El Endoscopista

Disección Submucosa. Entrenamiento en modelo animal

2012-01-11T00:20:00.002+01:00

La disección submucosa (ESD) es una técnica muy poco desarrollada en occidente, que permite retirar en bloque lesiones tumorales del tracto digestivo. La técnica se ha desarrollado poco en nuestro medio, fundamentalmente por cuatro cosas:

1.- Tiene una curva de aprendizaje larga y laboriosa.

2- Las lesiones accesibles a esta técnica son pocas, por lo que se requieren centros de gran volumen para completar el aprendizaje y mantener habilidades.

3.- Los programas de entrenamiento y la experiencia acumulada en Europa es escasa.

4.- Muchas de estas lesiones se tratan por mucosectomía, que es una técnica sencilla en manos expertas y muy bien asentada en nuestro medio

La técnica clásica de ESD consiste en varios pasos:

1.-Detección de la lesión, definir bordes con cromoendoscopia (indigo o electrónica).

2.-Marcar los bordes de la lesión.

3.-Profundizar un punto distal por donde se inicia el corte de los bordes.

4.-Elevar los bordes de la lesión con suero salino y adrenalina.

5.-Realizar la disección circunferencial

6.-Nuevamente elevar la lesión.

7.-Realizar la disección submucosa

8.-Cauterizar vasos sanguineos, visibles durante la disección, para minimizar el riesgo de sangrado.

9.-Repetir 6,7,8 las veces necesarias.

Se han publicado varios artículos sobre el entrenamiento en la téctica con modelo animal, que nos permitirá familiarizarnos con el material y los pasos necesarios para realzarla. Os recomiendo estos dos que me han resultado muy interesante:

John Ospina Nieto, MD, MSCG, MSCED,1 Ichiro Oda, MD,2 Noriya Uedo, MD,3 Jesús A. Ospina Nieto, MD, MVT. Proposal for a six stage training course for endoscopic dissection of the submucosa using animal models Rev Col Gastroenterol / 25 (3) 2010

E. Vázquez-Sequeiros, D. Boixeda de Miquel, et al. Training model for teaching endoscopic submucosal dissection of gastric tumors. REV ESP ENFERM DIG 2009; 101 (8): 546-552.

Este mes hemos comenzado con los primeros pasos de entrenamiento en la técnica, con el fin de implantarla en nuestro hospital, comenzando con el modelo de cadáver animal, y aunque promete ser un aprendizaje costoso, creo que el resultado valdrá la pena. Os dejo con una de las primeras resecciones como ejemplo.

Creo que el entrenamiento con este tipo de modelos, que permite disecar la pieza al finalizar la técnica es ademas tremendamente útil para los residentes que están entrenándose en endoscopia, y que se debería incluir de forma sistemática en todos los programas de formación.

Quiero agradecer para finalizar a Olympus el habernos facilitado un gastroscopio de uso animal, ya que todo el material para experimentación animal debe ser específico para este fin.

Mucosectomía duodenal

2011-12-26T21:26:00.001+01:00

Los pólipos duodenales son poco frecuentes, y menos como este que tenemos: plano, unico y en bulbo duodenal. Pueden aparecer de forma esporádica, o en el contexto de síndromes genéticos como la poliposis adenomatosa o el síndrome de Peutz-Jeghers.

La técnica que usamos para resecar esta lesión no difiere de la clásica que utilizamos en colon: levantar la lesión con una mezcla de suero fisiológico e índigo carmín, y realizar la mucosectomía con el asa de polipectomía. Es muy importante siempre recordar que la pared duodenal es mucho mas fina que la gástrica, y que a efectos prácticos podemos equipararla a la del colon derecho a la hora de ver que técnica es la mas adecuada.

Lo interesante del caso es mostrar como se puede utilizar un capuchón distal, en este caso uno recto y blando, para manipular la lesión y poder enfrentarla correctamente. Al estar la lesión en la cara inferior del bulbo el endoscopio entra de forma tangencial y es difícil enfrentar la lesión. Con la ayuda del capuchón podemos traicionar de la mucosa para ver el pólipo y hacer el estudio pre-resección.

Por ultimo cerramos la escara con hemoclips para evitar complicaciones diferidas, si bien no se apreciaba sangrado.

Os recomiendo por último la guía ASGE a este respecto: The role of endoscopy in ampullary and duodenal adenomas. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 6 : 2006

2011-12-23T17:45:00.000+01:00

Me gustaría desde este pequeño blog desearos una muy feliz navidad en compañía de vuestros seres mas queridos, y que el próximo año sea lo mas feliz y pleno para todos posible.

Quiero acordarme desde aquí un instante de todos mis pacientes de este año, por la confianza que han depositado en mi, y el gran cariño que he recibido de muchos de ellos.

Tambien quiero agradecer de forma muy especial a mi equipo. Las doctoras Elena Toscano, Judit Cota, Marta Lozano, Mari Carmen Lopez y Angeles Perez Aisa, su apoyo y confianza, y el ser tan grandes personas, como inmensas profesionales. Y a mi familia por tolerar mis ausencias por cuestiones laborales.

Gracias a todos los que visitáis esta página a diario.

Reducción de estómago por endoscopia. Técnica POSE

2011-12-10T16:42:00.001+01:00

La obesidad es un problema de salud creciente, y en los próximos años irá cada vez a peor. Una obesidad mórbida dejada a su evolución es una enfermedad que acarreará serios problemas y conmorbilidad a los pacientes, por lo que existen múltiples técnicas, médicas y quirúrgicas para tratar de controlar y solucionar el problema.

Desde el punto de vista netamente digestivo que es lo que nos interesa, disponemos del balón intragástrico desde hace años, que ha demostrado ser un tratamiento seguro y con efectos muy buenos a corto plazo, aunque algo mas discutibles a largo plazo. Probablemente el año que viene dispondremos del endobarrier ® que será en primer tratamiento endoscópico malabsortivo que podremos utilizar.

Aproximadamente a primeros de 2011 se empezaron a realizar las primeras gastroplastias por endoscopia en España, utilizando la plataforma IOP (incisionless operation platform) de USGI. Este sistema permite introduciendo un endoscopio especial a través de la boca, que tiene cuatro canales de trabajo introducir material de sutura específicamente diseñado para ir dando puntos desde el interior del estómago e ir plegando y reduciendo su tamaño.

Se sutura por un lado el fundus gástrico, colapsándolo y disminuendo tanto la capacidad del estómago para acomodar comida, como la producción de ghrelina, que dismunira la sensación de hambre del paciente. Posteriormente se sutura el cuerpo en la cara anterior para enllentecer la velocidad del tránsito gástrico.

Este es el endoscopio que se utiliza:

Hace un mes la Doctora Judit Cotta y yo nos trasladamos a aprender la técnica, ya que son necesarios dos endoscopistas para el procedimiento, y este mes hemos realizado juntos las primeras técnicas de nuestra comunidad. Ha sido un proceso técnico y organizativo complejo, pero que al final ha dado sus frutos. Os dejo con el video de uno de los procedimientos, donde se puede apreciar la técnica de aproximar la mucosa gástrica, el manejo de la pinza de sutura, y los pases de aguja y las suturas, así como el resultado final.

Quiero agradecer por último a todo el equipo de mi hospital y muy especialmente a la Doctora Judit Cotta, que se ha implicado como segunda endoscopista en la técnica (el procedimiento hay que realizarlo entre dos personas), a la doctora Elena Toscano (por su constante ayuda y apoyo), y por supuesto al resto de mi servicio, el haber podido desarrollar esta técnica, ya que este tipo de empresas son totalmente imposibles de poner en marcha sin la ayuda de muchas personas.

Mucosectomía endoscópica. Dos casos.

2011-10-04T23:08:00.002+02:00

La mucosectomía endoscópica es el modo correcto de manejar hoy en día las lesiones sesiles o planas de colon. La técnica consiste en realizar una infiltración de la submucosa de la lesión, y la inmediatamente adyacente, y posteriormente resecar la lesión, dejando la submucosa indemne.

Podemos infiltrar diferentes sustancias: suero fisiológico, glicerol, acido hialurónico, dextrosa... Se ha hablado largo y tendido de esto y todavía no tenemos la sustancia perfecta, mi opinión personal es que el suero fisiológico os servirá para el 90% de las lesiones que tengáis que manejar. Es barato, facil de preparar, esteril e inerte para la mucosa del colon. El único defecto que tiene es que se absorve relativamente rápido, pero a no ser que sea una lesión muy grande y la queráis levantar en una sola vez, o bien en los casos de disección submucosa no necesitareis otra cosa.

Otra decisión importante es si la lesión se puede resecar en bloque o debéis iros a una técnica en piecemeal. La elección no siempre es fácil, y la experienca es lo que osa dará seguridad. Para empezar os recomiendo no resecar en bloque lesiones mayores de 2 cm, independientemente de que las podamos abarcar con el asa, sobretodo en ciego, que aumenta el riesgo de perforación. ¿Como medir exactamente la lesión?, pues en realidad es muy fácil, abrimos el asa por encima y se mide el tamaño.

Es muy importante identificar los bordes de la lesión antes de cortarla, lo mas útil es utilizar un colorante diluido en la sustancia que infiltremos. El colorante tiñe la submucosa y os permite valorar perfectamente la profundidad de la escara, y ademas delimita muy exactamente los bordes. Yo generalmente utilizo índigo carmín al 4%, 1 cc por cada 9 de suero.

Debemos ser generosos con la cantidad a infiltrar, y últimamente utilizo un mínio de 15-20cc de suero para cada lesión, ajustando según el tamaño.

Por último la elección del asa.. Estos casos que veréis se han resecado con el asa rígida en espiral de olympus, que tiene un diámetro de 2 cm. Este asa al ser mas rígida de lo normal y con un alambre trenzado en su superficie permite atrapar lesiones planas de forma mas simple y eficaz. De todas maneras la elección del asa es muy personal. Si os recomiendo siempre tener asas mini (de 1 cm), sobretodo para lesiones grandes que afrontéis en Piecemeal, os vendrán bien...

Cerrar el asa con fuerza, y antes de dar corriente mover la lesión, para ver que se desliza sobre la submucosa. Si cerráis el asa con firmeza, la lesión no debe de tardar mas de 3-4 pulsos de corriente. Si tarda mas puede que estéis cortando capa muscular.

Por último cerrar la escara con clips a modo de "sutura quirúrgica" será útil si la escara es grande o si existe riesgo de sangrado diferido (pacientes antiagregados, etc..)

Os dejo con unos ejemplos, el mas interesante es el segundo del primer video, que es una lesión 0-IIA de unos 3 cm en colon derecho. Perdón que me ha quedado muy largo

Endoloop para un adenoma pediculado de gran tamaño.

2011-09-10T09:55:00.000+02:00

Los pólipos pediculados suelen ser muy agradecidos de resecar, ya que técnicamente suelen ser muy fáciles, no solemos encontrar complicaciones al cortarlos, y el pedículo nos dará un buen margen quirúrgico cuando el patólogo haga el estudio de la pieza.

Generalmente considero los pólipos pediculados de baja dificultad técnica, independientemente del tamaño, el único riesgo real que solemos tener es de sangrado. Por esto debemos aplicar técnicas preventivas del sangrado para no tener problemas.

Casi todo el mundo realiza una inyección del pedículo del pólipo con adrenalina diluida en suero al 1/10.000, esta técnica generalmente disminuye el riesgo de sangrado precoz, pero probablemente poco o nada hace por el riesgo de sangrado diferido. De un tiempo a esta parte en nuestra unidad utilizamos endoloops para sellar el pedículo de las lesiones de gran tamaño. Estos suelen permanecer unas semana cerrando el pedículo, por lo que evitamos el sangrado inmediato y el diferido.

No son especialmente difíciles de posicionar, solo debemos recordar que no se puede abrir el asa una vez que se va cerrando, cerramos el asa hasta notar resistencia, y al hacer el movimiento de abrirla liberamos el lazo. Como siempre os recomiendo que cerréis personalmente el asa, ya que la sensación de resistencia os dirá cuando se ha apretado lo suficiente el lazo.

Os dejo un video con un par de cosas interesantes: vemos el uso de un capuchón trasparente distal para manipular la lesión y ayudarnos a pasar el lazo, y tras resecar la lesión veréis un grueso vaso dentro del pedículo que probablemente hubiera dado problemas si no hubiéramos puesto el lazo.

Colangitis supurada. Limpieza de la vía biliar

2011-09-06T00:44:00.001+02:00

La colangitis aguda grave es una de las indicaciones donde una CPRE precoz puede suponer una gran mejora en el estado general del enfermo y cambiar la evolución natural de la enfermedad. Descomprimir y drenar adecuadamente la vía biliar infectada se suele seguir de una mejora rápida en el cuadro séptico del paciente y por ello debe ser una indicación urgente en los cuadro de colangitis grave.

Podemos realizar si el estado general del paciente lo permite una limpieza de la vía biliar estándar, o si el paciente esta con una mala inestabilidad hemodinámica, o con un alteraciones en la coagulación una alternativa es drenar la vía biliar con un stent plástico, y una vez que el estado del enfermo mejore tratar definitivamente el problema.

Os recomiendo a este respecto ver esta entrada en el blog de Francisco Gallego: http://endoscopiadigestiva1.blogspot.com/2011/03/cpre-urgente-drenaje-biliar-con-stent.html.

Os dejo un vídeo de una colangitis aguda supurada biliar en un paciente con CPRE y EE previa. Podeis observar la salida espontánea de pus por la papila y las maniobras de limpieza: ampliación de esfinterotomía previa y limpieza de la vía biliar con balón de fogarty.

Posicionamiento Balón intragástrico

2011-08-06T23:43:00.001+02:00

El balón intragástrico es una herramienta muy eficaz para perder peso. Es muy importante entender que el balón en si mismo es solo una pata de un banco y que se necesita siempre un enfoque multidisciplinar para asegurar el existo del programa del balón. Por mi experiencia el contar con un buen nutricionista que conozca el proceso, insistir en el cambio en el hábito alimenticio y de ejercicio físico del paciente, y que el enfermo comprenda desde el principio que el balón requiere un esfuerzo por su parte son las claves del éxito.

Existen fundamentalmente dos indicaciones para esta técnica como tratamiento único: para pacientes con mas de 30% de IMC o 28% con una conmorbilidad asociada al sobrepeso (fundamentalmente HTA o SAOS), o bien como puente a cirugía de la obesidad en pacientes con obesidad mórbida, para disminuir el riesgo quirúrgico y anestésico todo lo posible.

En España tenemos básicamente dos tipos de balones, los fijos que se mantienen 6 meses y se retiran y el balón ajustable, que al disponer de un sistema de retención semifijo esta autorizado por la FDA para dejarlo implantado 1 año.

Os dejo un video del implante de un balón fijo. Existen modelos de silicona y como este último de plástico, que tiene un tamaño menor deshinchado, para facilitar la retirada. Este modelo se puede insertar premontado en el endoscopio o en paralelo como el balón de silicona. Una vez en el antro prepilórico que es donde se debe comenzar a hinchar el balón, damos una embolada de 50cc de aire para que el balón salga del catéter de introducción, y posteriormente se llena con suero fisiológico, teñido con azul de metileno como marcador, por si se deshinchara el balón. Durante el llenado, si el enfermo esta en decúbito lateral izquierdo, el balón se situará por efecto de la gravedad en el fundus. Una vez finalizado el llenado hasta un máximo de 700 cc se libera el balón del sistema de llenado tirando suavemente contra el cardias, y se comprueba que no existen fugas, y que el balón se encuentra libre en la cámara gástrica.

La técnica es bastante simple, una vez que se tiene práctica y veréis como este balón tardamos menos de 11 minutos en colocarlo, incluyendo la gastroscopia diagnostica inicial. Para finalizar os comento que mi volumen de llenado preferido por experiencia es de 600-650 cc.

Dilatación estenosis duodenal.

2011-07-29T17:37:00.001+02:00

Es un caso dudoso, así que os agradecer todas vuestras ideas.. Se trata de un paciente varón de edad media con antecedentes de ulcera péptica hace años y ELA en fase media de su evolución . Desde hace dos meses esta con vómitos constantes y semiología de estomago retencionista, con perdida de peso y malestar general.
Se realiza una primera gastroscopia apreciando una estenosis larga desde primera a segunda porción duodenal de aspecto inflamatorio y péptico, en el contexto de una duodenitis péptica, que se poda franquear con el endoscopio con escasa resistencia.

El hecho de tratarse de una estenosis inflamatoria y el intenso edema tisular nos planteo dudas sobre la idoneidad de una dilatación endoscopica, ya que pensábamos que dilatar un tejido con tanto edema probablemente seria poco eficaz a largo plazo. Pero dada la intensa sintomatologia del paciente y el hecho de que llevaba 2 meses con IBP, sin mejorar ni la imagen endoscopica ni sus síntomas decidimos hacerlo.

Se franquea la estenosis y se pasa un balon esofagico TTS de 8 cm dilatando en una sesión de 10 a 14 mm, vemos que la estenosis queda mas abierta tras la terapéutica y que no se producen desgarros relevantes.

Os parece una buena opción en este caso?.

Pólipo sesil Sigma. Polipectomía y revisión posterior.

2011-07-22T19:54:00.001+02:00

Existen lesiones que tras quitarlas bien por la dificultad o por su resultado se quedan en nuestro recuerdo, esta que os traigo esta sin duda en mi top de pólipos.

Vamos a ver la técnica para resecar un adenoma velloso de gran tamaño y la revisión posterior y tratamiento con Argón Beam del resto que nos quedo. Se trata de una lesión sestil, con una base de implantación amplia 0-1S de la clasificación de Paris, que es la que utilizamos nosotros para definir correctamente las lesiones.

Os dejo un resumen por si no manejáis de forma habitual esta clasificación.

Resecamos la lesión en piecemeal, prácticamente sin infiltración submucosa, hasta que con las resecciones nos vamos acercando a la pared del colon. Hoy en día prefiero inyectar mas y siempre teñir con índigo carmín la submucosa, pero en este caso no se hizo.

Mi opinion es que generalmente no es el tamaño lo que determina la posibilidad de resecar estas lesiones, al final es que se produzca sangrado importante o no lo que determinará el éxito de la resección. Debemos controlar la cantidad de mucosa que atrapemos, y no ser demasiado ambiciosos, no mas de 1.5 cm. Yo utilizo generalmente corriente mixta con endocut, pero si vamos a resecar la cabeza de este tipo de lesiones me gusta usar mas coagulación que corte por lo del sangrado. Por último tratamos con argón los bordes y la escara, pero aún así, nos quedo un resto, que resecamos y coagulados, igualmente con Argón durante la revisión de la lesión.

Espero que os resulte interesante.

Esófago de Barrett. Mejorando la toma de biopsias con adrenalina.

2011-07-10T10:28:00.000+02:00

Tomar biopsias de un esófago de Barrett, sobre todo si queremos dirigirlas a las zonas mas irregulares, bien con ácido acético o colorantes vitales puede ser algo engorroso y cansado debido al sangrado. Supongo que es algo que nos ha pasado a todos, le hechas el ácido acético, identificas las zonas a biopsias y después de la primera biopsia todo se llena de sangre y no se ve nada. Y con pinzas "Jumbo" todavía es peor la cosa...

Hace un tiempo salió un trabajo en el endoscopy estudiando el efecto de la instilación con adrenalina diluida al 1/20.000 para minimizar el sangrado y mejorar la toma de biopsias. Este es el artículo en cuestión: Endoscopy. 2008 Nov;40(11):883-7. Epub 2008 Oct 2.

Nosotros lo hemos probado y la verdad es que se produce mucho menos sangrado y es mucho mas cómodo tomar biopsias, lo hacemos con la misma dilución que se utiliza para esclerososar las lesiones sangrantes aplicada con un catéter de Spray para que llegue de forma homogénea a toda la mucosa.

Es una técnica simple, rápida y eficaz, solo le veo como fallo que aplicada tras el ácido acético parece que empeora el contraste de la mucosa que se obtiene con este último.

Os animo que lo probéis y me contais vuestras impresiones.

Os dejo con un ejemplo de la Doctora Judit Cotta y mío.

Polipo de colon. Profilaxis sangrado con endoloop.

2011-07-01T20:43:00.002+02:00

Vamos a ver la resección endoscópica de un pólipo de mediano tamaño, pediculado y la profilaxis de sangrado, fundamentalmente diferido. Es un caso de la Doctora Elena Toscano y mío.

En este caso realizamos dos técnicas, al empezar la endoscopia encontramos esta lesión, que presentaba al menos de forma aparente un tamaño grande. Se realizó inyección con adrenalina diluida al 1/10.000 del pedículo (2 CC) y de la cabeza del pólipo. Esta última técnica ha demostrado reducir el tamaño de las lesiones y facilitar su resección endoscópica. Posteriormente finalizamos la exploración hasta el ciego, y al retirar el endoscopio la lesión había disminuido de tamaño hasta el que se ve en el vídeo.

Decidimos por las caracteristicas de la lesión posicionar un endoloop cerrando el pedículo. Los endoloop no han llegado a generalizarse en la práctica diaria por dos razones creo: por un lado son dificiles técnicamente de posicionar, y por otro lado los antiguos modelos a veces se liberaban mal y se quedaban enganchados, y ha quedado un cierto "temor" en el subconsciente endoscópico colectivo.

El problema técnico que solemos encontrar es, que al no tener rigidez a veces es difícil manipularlos para posicionarlos correctamente, y que una vez que se empiezan a cerrar, no se pueden reposicionar. Eso si a mi parecer la seguridad que te da un método mecánico como este (o un hemoclip) jamas la tendremos con una simple inyección de sustancias vasoconstrictoras. Yo sigo pensando que necesitamos un método de sutura endoscópico simple y eficaz y cambiará de forma muy importante nuestra forma de enfrentarnos a la terapéutica endoscópica.

Espero que os sea provechoso el vídeo

CPRE. Papiloplastia

2011-03-05T00:22:00.001+01:00

La extraccion de litiasis de tamaño superior a 1-1.5 cm puede llegar a a ser muy laboriosa en CPRE, la litotricia ha sido la solución mas utilizada, pero en los ultimos tiempos se ha impuesto la papiloplastia con balón neumático, por ser cómoda, fácil de realizar y tener muy buenos resultados.

Se debe realizar una esfinterotomía previa, porque si dilatamos sin ella, sube mucho el porcentaje de pancreatitis, y posteriormente dilatar según el tamaño del cálculo y de la papila. La idea es dilatar la papila, no el colédoco, por lo que la medida del balón no debe exceder el de la vía biliar.

Se utilizan los balones de dilatación de esófago, y se debe insuflar lentamente, para que los cálculos puedan acomodarse y subir por encima del balón. Después de la dilatación ya se puede ver que "porte" de papila queda y es relativamente fácil extraer litiasis de gran tamaño.

Mucosectomía pólipo ángulo esplénico.

2011-02-26T14:05:00.000+01:00

Cuando nos enfrentamos a un pólipo plano tenemos varias opciones de manejo, según el tamaño y la localización de la lesión, que nos puede orientar al riesgo de perforación durante el tratamiento.

la mucosectomía, que esta muy de moda ahora y antes era una polipectomía normal consiste en levantar la lesión inyectando sustancias en la submucosa para crear un espacio virtual, debajo del pólipo, que nos permita quitarlo con la mayor seguridad posible.

Podemos inyectar varias cosas, y sin duda lo que todo el mundo tiene es suero fisiológico. La desventaja de este es que se reabsorbe muy rápido y si la técnica es laboriosa, no veremos obligado a reinyectar, lo que nos llevará aún mas tiempo. El acido hialurónico y el glicerol al 10% son otras dos opciones muy utilizadas, algo mas caras que el suero fisiológico.

Yo me preparo una mezcla con glicerol, que he conseguido que me preparen en el hospital (16 cc), adrenalina (1cc), e índigo carmín (3 cc). Me gusta utilizar el carmín, porque marca la submucosa y ves muy bien por donde estas cortando.

Os voy a dejar un caso. Veréis que la lesión esta definida antes de empezar tiñéndola con índigo carmín. luego la elevamos, creando un buen margen de seguridad y se reseca. Hago un primer corte que no sirev para nada, porque la idea iniciar era resecar la lesión en dos fragmentos, pero al final, decidí hacer la mucosectomía en un tiempo.

Por último cierro la escara con clips, no se si sirve realmente de algo, pero al menos a mí me da seguridad. El vídeo es un poco largo pero es interesante, sobre todo para residentes.

Blog endoscopia

2011-02-26T13:46:00.000+01:00

Hola a todos. Os dejo la dirección de un muy interesante blog de endoscopia, que creo será de mucha utilidad para todos. Os recomiendo que le echéis un buen vistazo. Voy a dejar un enlace permanente igualmente en el área correspondiente

Esta mantenido por el Doctor Francisco J. Gallego, jefe de servicio del hospital de poniente.

http://endoscopiadigestiva1.blogspot.com/

Capsula endoscopia liberación en duodeno.

2011-02-19T12:20:00.000+01:00

Es un video curioso. Se trata de un paciente estudiado por anemia ferropénia por probables pérdidas digestivas, con estudio endoscópico alto y bajo negativo.
Planteamos realizar una cápsula endoscópica como paso siguiente, pero como el enfermo tenía una hernia de hiato de gran tamaño, y de características mixtas (por deslizamiento y paraesofágica), teníamos dudas que la cápsula pasase de forma adecuada a intestino delgado, y no quedase retenida en estómago.

Se decide pasar endoscópicamente la cápsula al duodeno para evitar este riesgo. Existen varias formas de hacerlo y hay un fungible específico que pasa a través del canal de trabajo del endoscopio, tiene forma de copa, se pone la cápsula dentro y se pasa con el endoscopio hasta intestino delgado. En este caso, al no disponer de material específico lo que hicimos es administrarle la cápsula al enfermo, y posteriormente ir a buscarla con el endoscopio, capturamos con una cesta de Roth, la pasamos con cuidado al bulbo y ahí se libera con cuidado.

Creo que al menos es curioso ver la cápsula en estómago y las maniobras de liberación. El vídeo esta en tiempo real y no esta editado.

Papila embarazada con fístula coledoco-duodenal. Tratamiento endoscópico.

2011-01-24T18:18:00.002+01:00

Antes que nada quiero dar las gracias públicamente a tres compañeros. Primero al Dr Juan Melgar, un gran especialista sin el cual no se podrían haber realizado los últimos vídeos de CPRE que os estamos ofreciendo y al que no podré agradecer nunca de forma correcta su ayuda para mi formación en este campo. En segundo lugar al Dr Roman Manteca por haberme ayudado desinteresadamente en mi formación profesional, y por ultimo al Dr Francisco Melgarejo por su apoyo incondicional y cariño.

Bueno, a lo que vamos. El paciente de este vídeo es un varón de 40 años remitido para CPRE por coledocolitiasis y clínica de cólicos biliares de repetición (suponemos que bastante fuertes). Al enfrentar la papila nos encontramos con una papila muy abombada y con un calculo enclavado en la región distal, configurando lo que se conoce como papila embarazada.

A la exploración encontramos un pequeño orificio en el colédoco que corresponde con una fístula primaria que se esta formando de forma espontánea. para extraer la litiasis realizamos una canulación por el orificio fistuloso y una coledo-duodenostomía utilizando un papilotomo estandar.

A través del orificio se realiza la limpieza de la vía biliar con balón de fogarty, dejando el colédoco sin contenido.

Para evitar un síndrome de sumidero, dado que la papila estaba intacta, se decide realizar una esfinterotomía biliar estandar. Canulamos por el orificio papilar, siendo imposible pasar la guía al colédoco distal, ya que esta se escapaba constantemente por el orificio de la coledocostomía, que era de mayor tamaño. Con mucho cuidado se realiza el corte final con el esfinterotomo entrando por la papila y saliendo por la coledocostomía previa.

Para finalizar la técnica volvemos a canular, limpiar la vía biliar y realizar un mapa para asegurar la limpieza.

Es un video muy interesante y de una gran belleza plástica, creo.

CPRE posicionamiento de una prótesis metálica totalmente recubierta.

2010-11-23T10:14:00.001+01:00

La prótesis metálicas ofrecen una serie de ventajas respecto a las plásticas, son mas duraderas, mas resistentes y tardan mas en obstruirse.

Insertar por CPRE una prótesis de mas de 10 f requiere cierto esfuerzo y no mejora la duración de la prótesis. Las metálicas al insertarse plegadas ayudan a negociar las estenosis con mayor facilidad y el cateter portador ayuda a dilatar la estenosis.

El problemas de los Sten no recubiertos (prácticamente en desuso actualmente) o parcialmente recubiertos , es la dificultad para extraer la prótesis una vez cumplida su misión.

Desde hace 2 años se dispone de prótesis biliares totalmente recubiertas y retirables (Wallsten de Boston scitifics), lo que posibilita que las utilicemos en estenosis benignas al poder retirarse.

Os dejo un caso nuestro. Primero retiramos un Sten plástico totalmente obstruido, se limpia la vía biliar con balón de Fogarty, luego tomamos un cepillado de la estenosis y por último se posiciona un Sten metálico totalmente recubierto.

El video es algo largo pero he dejado a tiempo real el posicionamiento de la prótesis para que se puedan apreciar las maniobras de inserción y liberación. Muy interesante creo.

Gastroscopia pediatrica diagnostica.

2010-11-20T16:30:00.000+01:00

La exploraciones endoscópicas en niños, fundamentalmente en de corta edad, son un campo mucho menos explorado poco avanzado. Por una parte los pediatras no realizan el número suficiente de exploraciones como para adquirir la habilidad de un endoscopista digestivo y por otra a los endoscopistas de adultos no suele gustarles trabajar con niños.

La técnica endoscópica difiere poco de la que utilizamos en los adultos aunque conviene recordar un par de puntos:
   - Esta contraindicada la preparación con fosfato sódico en los niños. Siendo la preparación más adecuada el polietilenglicol ajustado al peso del niño.

   - En niños mayores de 15 Kg se pueden utilizar endoscopios de adultos. En menores de este peso recomiendo gastroscopio pediátrico y gastroscopio de adulto para las colonoscopias.

   - Lo mas adecuado es anestesiar la niño (no sedarlo) y trabajar con un anestesista con la suficiente experiencia.

   - Nunca olvidar que son niños. Se asustarán de nosotros, del quirófano, de la ausencia de sus padres... Debemos ser muy cariñosos y cuidadosos al manejar a estos enfermos.

Os dejo una gastroscopia diágnostica que le realizamos a una niña de 2 años y 11 Kg de peso. El bajo peso se debe a la enfermedad celíaca que le diagnosticamos tras la exploración. Si os fijais se utiliza un gastroscopio pediátrico de Olympus de 5.1 mm de diámetro y el enfermo esta sedado, con la vía aérea controlada con una mascarilla laríngea.

Utilizar mascarillas laríngeas dificulta la inserción del endoscopio en comparación con laintubación estandar, pero permite no utilizar miorelajación, y que el niño se recupere más rápido de la sedación.

Si bien es una endoscopia diagnostica creo que es interesante porque no todos los endoscopistas ha visto endoscopias en niños tan pequeños.

CPRE. Posicionamiento de una prótesis plástica

2010-11-10T23:34:00.000+01:00

Las prótesis plásticas son una herramienta de manejo habitual en CPRE y que tienen varios usos.

Las podemos utilizar para mantener la vía drenada en el caso que no podamos (o debamos) extraer todas las coledocolitiasis del enfermo, en este caso podemos utilizar tanto prótesis rectas como de tipo pig-tail.

También se utilizan, en varias sesiones y en número creciente para dilatar estenosis biliares en los enfermos transplantados de hígado, o como en este caso para drenar una estenosis maligna que este produciendo una ictericia obstructiva, siempre que no esté indicado el uso de una prótesis metálica.

En el caso de estenosis en buen idea dilatar la estenosis para facilitar el paso de la prótesis, posteriormente se introduce la prótesis ayudandonos de la pestaña elevadora con cuidado hasta observar la pestaña proximal, y la liberamos.

Os dejo con un ejemplo.

CPRE. Esfinterotomía endoscópica y limpieza instrumental de la vía biliar con balón de Fogarty

2010-10-13T23:29:00.000+02:00

Existen dos clases de cálculos biliares: los pigmentarios y los de colesterol. Estos últimos se presentan con mayor frecuencia, entre el 75-80 % de los casos y están compuestos principalmente por colesterol, con un tamaño que oscila entre los 0,5-2,5 cm., facetados y de un color amarillo o amarillo-verdoso. Los pigmentarios, a su vez, se dividen en dos tipos: los negros, compuestos por bilirrubinato cálcico, polímeros de bilirrubina, carbonato cálcico y fosfato cálcico; y los ocres, formados por bilirrubinato cálcico y sales cálcicas de ácidos grasos.

En este vídeo vemos la metodología básica de la limpieza con balón de la vía biliar, extrayendo al final una coledocolitiasis pigentaria, que son las menos frecuentes.

Primero se canula la vía biliar de forma electiva, ayudándonos de un esfinterotomo, se pasa una guía y realizamos una esfinterotomía de tamaño adecuado. En este caso es pequeña ya que el colédoco no estaba dilatado, y la litiasis era de pequeño tamaño.
Luegose pasa un balón de 11.5 .. y se tracciona retirando la litiasis. Hacemos un último pase retirando y realizando un colangiograma para confirma que la vía queda completamente limpia.

Os dejo con el ejemplo.

Poliposis gástrica difusa.

2010-09-12T10:56:00.001+02:00

Perdonad el retraso en la actualización del blog, voy a intentar volver a la carga a partir de ahora.

Los pólipos hiperplásicos gástricos constituyen un hallazgo frecuente. Sin embargo, la poliposis gástrica difusa definida como 50 o más pólipos es rara. En ocasiones se ha descrito asociada a poliposis adenomatosa colónica familiar.

El término poliposis gástrica difusa hace referencia a la presencia de múltiples pólipos que cubren gran parte de la mucosa gástrica. En la mayoría de los casos se trata de pólipos de origen epitelial y de naturaleza hiperplásica (75%), y menos frecuentemente se trata de pólipos adenomatosos o hamartomatosos.

La patogénesis de los pólipos hiperplásicos gástricos es desconocida. Varios autores piensan que es una respuesta regenerativa exagerada al daño mucoso. Así está descrita una intensa asociación entre varias formas de gastritis (autoinmune, química, por HP) y los pólipos hiperplásicos. En algunos casos se resolvieron los p ólipos al erradicar el HP. Sin embargo, otros autores encontraron mutaciones en el codón 12 del oncogén K-ras, sugiriendo un origen clonal con un potencial de malignidad, que en la literatura está considerado entre 1.5-3%.

El protocolo de acción propuesto por la ASGE consiste en resecar el/los pólipos de mayor tamaño y biopsiar el resto.

Os presento un caso de una poliposis hiperplasica gástrica muy llamativa. Lo que yo suelo hacer como tratamiento endoscópico,en estos casos, es resecar uno detras de otro, con el asa de diatermia los pólipos de mayor tamaño e ir dejando que se acumulen en el fundus y cuerpo los ya cortados. Una vez que terminamos, utilizando una cesta de Roth en un por de pasadas retiro todos los pólipos resecados.

Creo que es mucho mas lógico y menos molesto para los pacientes que resecar uno, recuperarlo, volver a entrar con el endoscopio y resecar otro, etc..

No se cuantos es un número lógico para resecar en una sesión, en este caso me llevé unos 20 de una sentada.

Polipectomía gástrica. Profilaxis del sangrado posicionando un endoloop.

2010-05-10T18:19:00.001+02:00

A la hora de enfrentarnos a un pólipo de pedículo ancho existen varias estrategias para prevenir el sangrado: inyectar el pedículo con adrenalina diluida al 1/10.000, posicionar uno o varios hemoclips (siempre y cuando el pedículo se menor de 2 cm) o bien en pedículos muy anchos la mejor solución, y la mas compleja técnicamente, es cerrar el pedículo con un endoloop.

Posicionar correctamente un endoloop suele ser relativamente complejo ya que al no tener la rigidez de un asa de diatermia en ocasiones es complejo enlazar correctamente la lesión.

Luego es cuestión de cortar por encima del lazo, de modo que al cortar nos quede el endoloop cerrando el resto del pedículo para evitar el sangrado.

Os dejo un ejemplo de propia cosecha.

Colitis isquémica. Imagen luz blanca y NBI

2010-05-01T00:06:00.000+02:00

La colitis isquémica (CI) es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70 %) y surge cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular. Algunas áreas, como la flexura esplénica (punto de Griffith) y la unión rectosigmoidea (punto de Sudek), son más vulnerables. Su incidencia se estima en 10 casos por cada 10⁵habitantes/año y una de cada 100 colonoscopias.

Las formas evolutivas incluyen casos de colopatía reversible (30-40 %), colitis transitoria (15-20 %), colitis ulcerativa crónica (20-25 %), estenosis (10-15 %), gangrena (10-15 %) y colitis fulminante universal (< 5 %).

En el cuadro más típico, el enfermo describe un dolor abdominal de comienzo relativamente súbito, preferentemente localizado en el hemiaabdomen izquierdo, seguido de urgencia defecatoria y una rectorragia que aparece en un intervalo inferior a 24 horas. Esta tríada aparece en más del 70 % de los casos. Los pacientes con necrosis gangrenosa del colon muestran además signos de peritonitis y un deterioro rápido de la condición general con fiebre, íleo, leucocitosis y acidosis metabólica.

Os dejo un video de una colitis isquémica de descendente y sigma donde se ven zonas ulceradas, edema, eritema, pérdida del patrón vascular, etc..

Tratamiento endoscópico de un sangrado diverticular.

2010-04-23T22:30:00.000+02:00

Tratar adecuadamente un sangrado diverticular es básicamente cuestión de paciencia. El principal problema no suele ser el tratamiento endoscópico en si mismo, si no encontrar cual es el diverticulo que ha sangrado.

Un buen truco suele ser no usar enemas en la preparación colónica, para evitar que la sangre se extienda por todo el colon. Luego es cuestión de ir lavando y aspirado los diverticulos, hasta encontrar el que esta sangrando, o bien ver el vaso sangrante.

Si se localiza el vaso lo que da mejor resultado es cerrar el diverticulo con clips o tras marcar el divertículo, entrar con el dispositivo de bandas montado y ponerle una al diverticulo.

Os dejo un caso donde tras 1 hora entera localizamos y tratamos el origen de un sangrado diverticular.

Sedación endoscópica con propofol monitorizada por el endoscopista.

2010-03-24T16:27:00.001+01:00

Perdonad el retraso en actualizar la página pero estoy en pleno proceso de envío de comunicaciones a la semana de enfermedades digestivas de 2010, y el tiempo del ser humano es finito.

La sedación clasica endoscópica que la mayoría realizamos con la combinación de un mórfico y un opiaceo cada vez esta mas en debate en las unidades de endoscopia, y probablemente será sustituida por el uso rutinario de propofol mas pronto que tarde.

Os dejo una sesión que prepare sobre el tema aprovechando la revisión técnica de la AGA de 2009 y el artículo Endoscopist-Directed Administration of Propofol: A Worldwide Safety Experience publicado en endoscopy en octubre de 2009 que creo que va a ser un punto de inflexión en el tema de las sedaciones y cuya lectura crítica recomiendo a todos los endoscopistas.

En breve mas vídeos y cositas interesantes.

Propofol Digestivo

View more presentations from Pedro J. Rosón.

Cambio en la actividad profesional Dr Rosón.

2010-03-23T11:37:00.001+01:00

A partir de abril el Dr. Pedro J. Rosón inaugura consulta propia en el centro de Málaga donde estaremos encantados de recibir a pacientes nuevos y ya conocidos.

Mas información en el Área de pacientes.

http://pacientesdelendoscopista.blogspot.com/

Colitis Ulcerosa. Actividad endoscópica severa.

2010-03-03T19:31:00.000+01:00

Los indices de actividad endoscópica de que disponemos a fecha de hoy no son todo lo buenos que nos gustaría. Por un lado los índices para la colitis ulcerosa no están validados, mientras que si tenemos índices validados para la enfermedad de Crohn, y por otro lado son poco exactos de aplicar y se suele producir cierta diferencia inter-observador, fundamentalmente a la hora de definir los brotes como moderados

Los datos endoscópicos que si han demostrado utilidad a la hora de caracterizar un brote como grave son la presencia de ulceraciones profundas y el sangrado espontáneo.

No siempre se puede diferenciar endoscópicamente una enfermedad de Crohn y una colitis ulcerosa, si bien
el aspecto de la mucosa y sobretodo el tipo de ulcera y el patrón continuo o parcheado suelen permitirnos orientar bastante bien el diagnostico.

Las ulceras en el Crohn suelen ser mas superficiales, alargadas y serpinginosas, mientras que en la colitis ulcerosa son mas típicas las de menor tamaño, mas profundas y "en sacabocados".

Os dejo un vídeo con una pancolitis ulcerosa realizado durante el brote, que clasificamos endoscópicamente como severo y que creo que muestra una imágen muy típica. Y ya sabéis, en brote las colonoscopias aplicando la mínima presión e insuflación posibles.

Cuerpo Extraño esofágico, extracción endoscópica.

2010-02-19T23:51:00.000+01:00

La extracción de cuerpos extraños constituye la segunda indicación mas frecuente para realizar una endoscopia digestiva alta urgente.

La necesidad de la extracción endoscópica o la posibilidad de dejarlos evolucionar libremente esta definida fundamentalmente por la localización y las características del cuerpo extraño.

Como regla general debemos retirar todos los cuerpos localizados en esófago y valorar la necesidad de la extracción de los gástricos.

Podemos utilizar diferentes técnicas y materiales para resolver este problema endoscópico, que os recomiendo no subestimeis aunque tengáis mucha habilidad endoscópica. Nunca esta de mas preguntarse si el paciente se beneficiará de una sedación profunda o de protegerle la vía aérea.

Generalmente el asa de diatermia y las cestas de pólipos, como la cesta de Roth, son los fungibles que son mas útiles para la extracción de los cuerpos extraños, pero en ocasiones utilizaremos otro tipo de material como: pinzas de diente de ratón, cesta de Dórmia, pinzas de trípode, etc...

Os dejo con un cuerpo extraño que retiramos hace un tiempo, la calidad no es muy alta pero es un vídeo muy instructivo, ya que al ser un objeto muy liso (un palo de chupa-chups) nos presentó algunos problemas a la hora de extraerlo sin que se resbalase.

Neumatosis Colónica. Diagnostico endoscópico incidental.

2010-02-13T09:43:00.000+01:00

La neumatosis intestinal es una condición rara caracterizada por la presencia de lesiones quísticas con gas en la pared del intestino y algunas veces en el mesenterio. Cuando el proceso se encuentra sólo en el intestino grueso, se le denomina neumatosis coli. También se conoce como linfoneumatosis intestinal o peritoneal, neumatosis cistoides intestinal, enfisema intestinal y enfisema buloso del intestino.

Koss reportó una revisión extensa de esta patología y notó que ocurre con mayor frecuencia en yeyuno e íleon, con sólo 6% de los casos en el colon.

De acuerdo con Kreiss, la neumatosis puede ser primaria o secundaria. Cerca de 15% de los casos son de causa primaria o idiopática, en la cual los quistes son submucosos y usualmente se limitan al colon izquierdo. La secundaria representa 85% de los casos, en la cual los quistes son subserosos y se pueden localizar en cualquier parte del tracto gastrointestinal o en el mesenterio. A esta última se asocian condiciones como enfermedad intestinal inflamatoria, enterocolitis infecciosas, terapia con esteroides, enfermedades de la colágena, obstruc- ción intestinal, diverticulitis, etc…

La etiología de la neumatosis intestinal no está clara. Existe una teoría mecánica en la que se proponen dos mecanismos fisiopatogénicos: el primero observado principalmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en los que el aire diseca el retroperitoneo y entra al mesenterio posterior a la ruptura de alvéolos; y un segundo mecanismo representado por un aumento de la presión intraluminal intestinal, que aunado al daño de la mucosa lleva a penetración intra- mural de gas.

Por otra parte, la teoría bacteriana más aceptada propone que bacilos formadores de gas penetran en la submucosa a través de sus defectos. También se ha observa- do que el uso prolongado de esteroides y medicamentos inmunosupresores, la presencia de enfermedades de la colágena y la reacción inflamatoria asociada a procesos inmunopatológicos juegan un papel importante.

La neumatosis coli no presenta una sintomatología específica y en ocasiones es un descubrimiento incidental en un estudio endoscópico. Sin embargo, a veces se presenta como un cuadro de oclusión intestinal o como trastornos diarreicos que alternan con estreñimiento, dolor abdominal cólico, mucorrea y rectorragia.

Mientras los casos asintomáticos no requieren de ningún tratamiento, en los sintomáticos se ha sugerido la utilización de altas concentraciones de oxígeno de 55 a 75% (48 horas de terapia durante cinco días) y metronidazol sugerido bajo la sospecha de que existan bacterias anaerobias. La cirugía está indicada en casos de hemorragia, obstrucción o perforación.

Os dejo con un vídeo de una neumatosis diagnosticada durante una colonoscopia de rutina.

Nueva página para pacientes.

2010-02-12T17:17:00.003+01:00

Como se que algunos pacientes están entrando en mi blog principal, y en espera de la transformación del blog en una página definitiva mas seria, he abierto un nuevo blog dirigido a pacientes con información específica para ellos.

En esta página aparecerán también los aspectos relativos a mi actividad profesional que sean relevantes para mis pacientes. Os dejo la dirección.

http://pacientesdelendoscopista.blogspot.com

Técnicas endoscópicas básicas. Cromoendoscopia de un esófago de Barrett con ácido acético.

2010-02-06T09:35:00.000+01:00

El esófago de Barrett es reconocido actualmente como una enfermedad adquirida que se caracteriza por la aparición de metaplasia intestinal en el esófago distal, secundaria a reflujo gastro-esofágico (RGE) crónico y que puede progresar a adenocarcinoma siguiendo una reconocida secuencia de displasia de bajo grado (DBG), luego displasia de alto grado (DAG) y finalmente carcinoma invasor

Cuando nos remiten un paciente con esófago de Barrett para toma de biopsias, el estandar es seguir el protocolo de Seattle, que consiste en tomar 2 biopsias en cada cuadrante esofagico cada 2 cm.

Estudios recientes han demostrado que este mapeo mejora significativamente al espaciar la biopsias 1 cm en vez de 2.

Otra opción es tratar de dirigir las biopsias, ayudándonos de cromoendoscopia, Narrow band, o magnificación para tratar de identificar las áreas mas irregulares.

Existen múltiples estudios sobre todas estas técnicas, en los que no entraremos ya que esto sería muy extenso, pero en general ninguno ha demostrado que la biopsias dirigidas seán mejores que las seriadas, a la hora de detectar displasia, y únicamente algunas técnicas de forma marginal para detectar neoplasias.

Pero tampoco se ha demostrado la mejoría de seguir el protocolo de Seattle, que ojo en su publicación original usaba pina "jumbo" de biopsias, algo que prácticamente nunca hacemos, y que a la larga puede dificultar de forma severa una terapéutica endoscópica sobre el Barrett.

El acético induce una desnaturalización reversible (3-5 min) de las proteinas de la mucosa intestinal y nos ayuda a realzar irregularidades en la mucosa metaplásica para hacer que las biopsias sean mas rentables.

Personalmente antes utilizaba azul de metileno para ayudarme a dirigir la biopisas, pero es muy engorroso, y mas laborioso y lento, al precisar un lavado previo con acetilcisteina.

El acético es rápido, simple y ha demsotrado utilidad en los estudios comparativos publicados. Eso si los resultados mejoran de forma importante con un endoscopio de magnificación.

Os dejo con un video demostrativo. Veréis una zona irregular a las 6 horas, que es donde primero biopsié, que histológicamente corresponde a una displasia de bajo grado.

El endoscopista alcanza las 2000 visitas.

2010-02-04T21:27:00.001+01:00

Hoy hemos cumplido algo mas de 2000 visitas desde que inauguramos este blog de endoscopias.

Poco a poco el ritmo de visitas ha ido aumentando, y desde aquí me gustaría agradecer a todos los que visitan esta página por la confianza que depositáis en ella. Quiero invitaros a que participéis activamente, que opinéis de sobre las publicaciones, que aporteis vuestra experiencia, y que en definitiva aprendamos todos unos de otros.

Me gustaría compartir con vosotros los datos de estos primeros 4 meses de funcionamiento.

Esta es mas o menos la media de visitas diarias.

Origen de las visitas por países.

Vistas desde España, que es el país que mas envía.

Muchas gracias a todos, para mi este es un proyecto que me hace mucha ilusión, y al mismo tiempo me supone una gran responsabilidad para con vosotros.

Espero que sigáis confiando en la página. Tengo grandes ideas para este proyecto y posiblemente dentro de poco una profunda reestructuración y mejora de la WEB, ya os informare.

Polipo de la unión esofago-gástrica. Resección endoscópica y tratamiento del sangrado posterior con Argón Beam.

2010-01-30T23:43:00.001+01:00

Encontramos en este paciente con un pólipo de algo mas de 2 cm a nivel de la línea Z, inmediatamente inferior a una hernia de hito por deslizamiento.

Para la polipectomía tuve que trabajar en retroversión, ya que era como mejor se podía enfrentar la lesión. Trabajar en retroversión es algo mas complejo que en visión frontal, no aumenta la complejidad técnica, pero si se hace mas laborioso.

La primera polipectomía fue incompleta, porque el pólipo tenía dos cabezas, y se produjo un sangrado leve del resto no resecado.

En una segunda resección se logró completar la polipectomía, pero persistía el sangrado, que si bien no era abundante si nos obligaba a realizar alguna terapéutica para evitar un sangrado mas importante.

Decidimos utilizar el Argón que es un método muy eficaz para los sangrados de las polipectomía y veréis que buena pinta tiene la escara tras el tratamiento.

Os dejo con el vídeo. Una cosa mas, es cosa mía o los pólipos de la transición de mucosas son muy sangrones?.

Elendoscopista ha sido acreditada como web de información médica de calidad, en el programa Web médica acreditada del colegio médico de Barcelona.

2010-01-26T18:08:00.001+01:00

Web Médica Acreditada (WMA) es un programa de calidad dirigido a páginas web con información médica, que certifica mediante un proceso de revisión, que las webs que se adhieren voluntariamente a dicho programa cumplen un conjunto de requisitos de calidad, creando una comunidad virtual de confianza en Internet tanto para los usuarios en general como para los profesionales de salud.

Es por tanto un motivo de satisfacción personal que esta página haya recibido la recibido la acreditación en dicho programa, y espero seguir mejorándola poco a poco para que sea un Web útil para todos.

Gastritis crónica atrofica. Imagen endoscópica

2010-01-23T10:19:00.001+01:00

La gastritis crónica atrófica es una patología en la que existe una destrucción de las células parietales y principales, lo que conduce a una reducción de la secreción ácido-péptica gástrica.

La destrucción celular asociada a esta enfermedad puede ser el resultado de un proceso autoinmune (gastritis autoinmune tipo A) o ser consecuencia del proceso evolutivo de la infección por H. pylori. Si la situación de aclorhidria se prolonga en el tiempo y se asocia a una disminución del factor intrínseco (hecho muy frecuente en la gastritis crónica atrófica), la situación puede conducir a la aparición de una anemia perniciosa por malabsorción de vitamina B12.

Asimismo, la disminución de los niveles de H+ provoca una hiperplasia compensadora de las células G productoras de gastrina que, en modelos de experimentación animal, favorece el desarrollo de tumores a dicho nivel.

Os muestro un vídeo de una gastritis crónica, endoscópicamente muy llamativa que será de utilidad para los endoscopistas en formación.

Utlidad de la cromoendoscopia en el despistaje de lesiones en la colitis ulcerosa.

2010-01-19T07:33:00.000+01:00

En endoscopia estamos utilizando colorantes desde hace muchos años. Existen muchos tipos (aunque generalmente usamos 3 o 4) y cada uno sirve para algo diferente.

Hoy en día con las técnicas de manipulación de imagen óptica como el Narrow Band se utilizan algo menos, al ser estas mas fáciles y rápidas de aplicar, pero siguen teniendo mucha utilidad para determinadas técnicas y además no todos los servicios tiene disponibilidad de endoscopios con estos filtros de imagen, que son bastante caros.

El screening de displasia de la EII, si bien no ha demostrado claramente su utilidad a la hora de reducir la mortalidad es algo que prácticamente todo el mundo realiza, pero si se hace utilizando las biopsias aleatorias resulta extremadamente tedioso y es difícil hacerlo bien.

Esta claro que el camino es hacer biopsias dirigidas, pero debemos utilizar algún médio para dirigirlas, sea cromoendoscopia, NBI, magnificación, etc ... Para aumentar por un lado la sensibilidad y disminuir por otro la complejidad y los tiempos de exploración.

Os dejo a continuación una sesión que hice hace algún tiempo repasando el uso de la cromoendoscopia para este menester.

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Utilidad de la cromoendoscopia en el scrrening de displasia en la Enfermedad Inflamatoria.

Así lo hago yo. Posicionamiento Endoscópico de una sonda de nutrición enteral.

2010-01-15T10:00:00.003+01:00

Con cierta frecuencia nos requieren a los endoscopistas que pasemos a estómago o intestino delgado una sonda de nutrición, generalmente cuando todo el mundo ya lo ha intentado y no se ha podido.

Recuerdo que de residente me costaba mucho trabajo, y me parecía difícil y engorroso, pero con el tiempo me he dado cuenta que en realidad suele ser un procedimiento fácil y rápido.

Existen varios trucos para hacerlo, y generalmente utilizo uno u otro según las características del enfermo y la dificultad que exista para la técnica.

Veremos en este video como pasar y fijar una sonda enteral en un paciente sin estenosis.

Utilizamos una sonda nasoenteral de 100 cm, que como sabéis tiene en la punta varios orificios. Comenzamos pasando un hilo de sutura del 0 por los orificios y atándolo, de forma que quede un cabo que sobresalga de la sonda.

Se pasa la sonda a la garganta, o al esófago si es posible (como en este caso), y una vez allí cogemos el cabo del hilo de sutura con una pinza de cuerpos extraños.

Una vez hecho esto solo nos queda posicionar con el endoscopio la sonda donde la queremos dejar.

Como es frecuente que al retirar el endoscopio arrastremos la sonda, un buen truco es anclar la sonda a la mucosa con hemoclips, aprovechando el hilo de sutura.

Os agradeceré comentarios sobre la técnica, y que expliqueis que os parece y como lo hacéis vosotros.

Colitis ulcerativa crónica segmentaria. Forma evolutiva de una colitis isquémica.

2010-01-09T10:00:00.001+01:00

La Colitis isquémica (CI) es la forma más frecuente de isquemia intestinal y surge cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular. Su diagnóstico requiere de un elevado índice de sospecha clínica. Para ello es esencial considerar la cronología de los síntomas (dolor abdominal de comienzo brusco seguido de urgencia defecatoria y rectorragia) y el contexto clínico sobre el que éstos aparecen (> 90% inciden en personas especialmente vulnerables a accidentes vasculares). Aunque el diagnóstico requiere de una colonoscopia precoz (< 48-72 h), ésta no debe realizarse en presencia de peritonitis.

La mayoría de los expertos establecen que la CI puede clasificarse en los siguientes subtipos evolutivos:

Colopatía reversible (30-40%): cursa con fenómenos de edema y hemorragia submucosa y su curso es leve y autolimitado.

Colitis transitoria (15-20%): suele imitar el curso de una diarrea aguda de naturaleza infecciosa. Su curso es igualmente favorable y, al igual que en el caso anterior, cursa con restitutio ad íntegrum de las lesiones.

Colitis ulcerativa crónica (20-25%): se caracteriza por la aparición de un patrón ulcerativo crónico que afecta a una extensión variable del colon. Aunque algunas formas pueden ser asintomáticas u oligosintomáticas, otros pacientes presentan cualquiera de los siguientes síntomas:

1. Diarrea frecuentemente acompañada de sangre y pus, imitando el curso habitual de una EII. A menudo va acompañada de una colopatía pierdeproteínas.

2. Sepsis recurrente con fiebre alta y leucocitosis: traduce la presencia de un corto segmento ulcerado desde donde se producen fenómenos de translocación bacteriana.

3. Estenosis: debida a la sustitución de la muscular propia por tejido fibroso. Puede o no cursar con signos de oclusión intestinal.

En este vídeo veremos el aspecto típico de una colitis segmentaria crónica (el paciente llevaba 3-4 meses con sintomatología). He realizado 2 colonoscopias separadas 15 días en este paciente sin evidenciar progresión de la imagen endoscópica (ni a mejor ni a peor), sin embargo la sintomatología si ha mejorado, por lo que hemos decidido un seguimiento estrecho del enfermo y mantendremos la resección quirúrgica como reserva.

Polipectomía endoscópica. Profilaxis sangrado antes y despues.

2010-01-03T10:00:00.000+01:00

Un video instructivo para médicos en formación. Vemos un pólipo de unos 2 cm, quizás algo mas, en unión recto-sigma.

Hace poco se publicó en el gastrointestinal endoscopy como la punción de aliquotas de 1 cm de adrenalina diluida al 1/10.000, disminuían el tamaño de los pólipos y facilitaban la resección endoscópica.

Así que al ver este pólipo se me ocurrió probar. Pinche con adrenalina en tres ocasiones la cabeza y 2 cc en el pedículo y luego completé la endoscopia hasta ciego para dejar tiempo a que actuase.

Vemos como a los 7 minutos que encontramos nuevamente la lesión en retirada el tamaño efectivamente parece haber disminuido, si bien me esperaba algo mas llamativo, quizás con un pólipo de mayor tamaño el efecto sea mayor.

Realizamos la polipectomía, produciéndose un sangrado leve, que es controlado con facilidad aplicando dos hemoclip sobre el pedículo.

Habrá que seguir experimentando pero el resultado a priori no es malo, probad con mas cantidad de esclerosante, pólipos más grandes y mas tiempo de espera y me comentáis como os va la cosa.

Os dejo con el documento gráfico.

Cuerpo extraño gástrico.

2010-01-02T10:10:00.005+01:00

No es un caso mio, pero la imágen es tan curiosa que no me he podido resistir.

Como sabeis la ingesta de cuerpos extraños supone la segunda indicación para realizar un estudio endoscópico de urgencias. La mayoría Una vez que pasan a la cámara gástrica, a no ser que sean afilados o de gran tamaño, se pueden dejar progresar bajo vigilancia por el resto del tubo digestivo.

En este caso se trataba de una enferma psiquiátrica holandesa, que acudió a urgencias por dolor abdominal. Fijaos en la imagen radiológica, que casi parece un gran calamar y lo que le sacaron a la criatura del estómago.

Cistoadenoma mucinoso de páncreas. Exploración ecoendoscópica y PAAF.

2009-12-30T10:00:00.005+01:00

Bueno me imagino que los vídeos de ecoendoscopia siempre resultan mas duros de ver que los de endoscopia, pero como es lo que mas me gusta, y ademas es un caso interesante de ver, esto es lo que hay.

Se trata de un varón de 67 años con diagnóstico casual de tumoración de aspecto quístico de 18 mm en cabeza de páncreas, por TAC (se realizó el TAC por una sepsis urinaria).

Decidimos realizar una ecoendoscopia para tratar de filiar la lesión mejor y PAAF si era accesible. La imagen ecográfica nos muestra una tumoración de aspecto quístico, de unos 18 mm en cabeza de páncreas formada por un quiste de mayor tamaño y varios milimétricos.

El páncreas es una víscera muy accesible y relativamente fácil de explorar con un ecoendoscopio. Se recomienda realizar una exploración completa de la glándula en las 4 estaciones clásicas, a saber: cuerpo gástrico, antro prepilórico, rodilla duodenal y región papilar.

El proceso uncinado se explora desde el área distal a papila y siempre debemos valorar el tronco celíaco para evitar disgustos

Se localizó, exploro y puncionó la lesión sin problemas desde el bulbo duodenal con facilidad. Debemos recordar que si pinchamos un adenocarcinoma de páncreas existe menos riesgo de contaminación del trayecto, que de todas formas es bajo, si pinchamos desde el duodeno, que si pinchamos desde el estómago (que es tecnicamente más fácil).

Obtuvimos material adecuado para su estudio en el segundo pase y el resultado definitivo fue de cistoanemoma mucinoso.

Os dejo el vídeo de la ecoendoscopia y la PAAF, os lo he subtitulado para los que os resulte mas complicado orientaros con la imagen ecográfica.

Tratamiento endoscópico de una fistula esofago-traqueal.

2009-12-26T23:30:00.009+01:00

En esta primera entrada encontraeis la descripción del caso.

http://elendoscopista.blogspot.com/2009/11/fistula-esofago-traqueal-y.html

Nos encontramos con un paciente con un carcinoma epidermoide de esófago que presentó muy buena respuesta al tratamiento con radioterapia, pero que desarrollo una fístula de gran tamaño durante el mismo.

Para tratar una fístula digestiva podemos hacer varias cosas, lo mas simple es inyectar un pegamento tisular (tipo cianoacrilato) en el trayecto de la fístula u bien tratar de cerrarla con hemoclips.

Debéis recordar que para que la fístula cierre es de gran ayuda "avivar" los bordes y el trayecto, ya que mucosa con mucosa no pega bien. Esto se puede hacer con Argón, utilizando una guía par irritar los bordes, o como buenamente se os ocurra.

En este caso nos decidimos por un método mas agresivo ya que la fístula superaba fácilmente el 1 cm de diámetro y ademas comunicaba con el árbol bronquial lo que dificultaba los demás tratamientos.

Decidimos cerrar la fístula con una prótesis recubierta, que ademas impediría problemas de estenosis mas adelante. Usamos una prótesis totalmente recubierta de Biomed ® que tiene un collar antimigración en el extremo proximal.

La técnica es bastante simple. Marcamos con lipiodol los dos extremos donde queremos dejar la prótesis. Pasamos una guía rígida de 0.35 al estómago y sobre la guía posicionamos la prótesis utilizando las marcas radiopacas de la misma y las que hemos inyectado para guiarnos.

Luego simplemente liberamos la prótesis con cuidado donde nos interesa, casi todas las prótesis de liberación distal del mercado se sueltan igual. Dejamos fijo el tope distal y se tira del proximal hacia el distal, y ojo que hay que liberar despacio y reposicionando que todas acortan algo.

El enfermo toleró dieta en 24 horas y fue alta en 4 días (tenia una neumonia por aspiración), la prótesis no ha migrado y la fístula esta sellada. Os dejo como siempre con el vídeo.

2009-12-24T16:13:00.004+01:00

Me gustaría desde este pequeño blog desearos una muy feliz navidad en compañía de vuestros seres mas queridos, y que el próximo año sea lo mas feliz y pleno para todos posible.

Quiero acordarme desde aquí un instante de todos mis pacientes de este año, por la confianza que han depositado en mi, y el gran cariño que he recibido de muchos de ellos con el nacimiento de mi primera hija.

A todos mis amigos un fuerte abrazo y gracias a todos los que visitáis esta página a diario.

Sangrado diferido de una esfinterotomía endoscópica. Tratamiento hemostático.

2009-12-19T10:00:00.001+01:00

Esta claro que no todo el mundo debe saber hacer una CPRE reglada, es una técnica compleja, laboriosa y con un importante número de potenciales complicaciones que debemos aceptar cuando decidimos realizarla.

Lo que si deben aprender todos los digestivos durante su periodo de formación es a enfrentar la papila con el duodenoscopio y a poder realizar terapéutica básica sobre ella si se da el caso de necesidad. Porque nos podemos encontrar con un sangrado grave tras una CPRE en una guardia sin disponer de un endoscopista intervencionista al que recurrir.

En este caso veremos un sangrado moderado que se produjo 24 después de una CPRE con esfinterotomía en una paciente con colangitis aguda, que es un factor de riesgo para este tipo de complicación. La paciente presentó cierta inestabilidad hemodinámica y que había precisado transfusión de 3 concentrados de hematies.

Si os fijáis vereis como existe un sangrado activo, pulsatil y babeante que procede de una papila peridiverticular. Realizamos terapéuica inyectando adrenalina y posteriormente alcohol absoluto sobre el vaso.

Intenté quemar con Argón-Beam el vaso, que probablemente hubiera sido el mejor abordaje tras la inyección de adrenalina en este caso, pero fue imposible por motivos técnicos (vamos, que no funcionaba la fuente de argón).

De tomas forma como veréis el sangrado se controló facilmente y la enferma presento buena evolución sin volver a precisar mas intervenciones.

Técnicas endoscópicas básicas. Marcaje endoscópico de una lesión.

2009-12-16T14:37:00.001+01:00

Es una técnica muy básica pero muy útil, fundamentalmente a la hora de localizar quirúrgicamente una lesión de poco tamaño o si se va a realizar un abordaje laparoscópico, ya que el cirujano pierde el sentido del tacto para identificar la lesión.

Se debe emplear un colorante definitivo como la tinta china o el azul de metileno y a se posible estéril.

Podemos diluir la tinta china con suero fisiológico para crear un buen habón o bien como en este caso pinchar primero con tinta, purgar la aguja y volver a pinchar con suero para ayudar a difundir y fijar el habón. La cantidad a infiltrar depende, y generalmente yo lo hago a ojo.

No os cuento mas, ya que la técnica es muy simple y una imagen vale mas que mil palabras.

Os tengo preparados un par de casos muy interesantes para mas adelante así que estar atentos.

Enfermedad de Crohn gástrica y duodenal con patrón estenosante.

2009-12-14T10:00:00.001+01:00

La localización esofagogastroduodenal de la enfermedad de Crohn es poco habitual, siendo la frecuencia variable entre el 0,4-4%. Afecta por igual a hombres y mujeres, con un máximo de incidencia entre los 25-30 años.

Los síntomas de la enfermedad de Crohn del aparato digestivo superior coexisten con manifestaciones intestinales y extraintestinales.

En cuanto a la frecuencia de aparición de lesiones vemos como la prevalencia del compromiso esofágico es más alta cuando hay afectación ileal y colónica. Siendo la afectación gástrica (antropilórica) junto con la duodenal la más frecuente. A nivel duodenal la localización es generalmente postbulbar.

Este caso se trata de un paciente varón de 45 años diagnosticado previamente de enfermedad de crohn duodenal estenosante, que no tomaba tratamiento y que había sido dilatado en dos ocasiones en el año previo.

Consulta por dispepsia, vómitos abundantes, pérdida de peso y sospecha de estómago retencionista.

En el vídeo endoscópico vemos una mucosa gástrica muy afectada, ulceraciones lineales fibrinadas en bulbo y rodilla duodenal, y una estenosis puntiforme, muy severa en la entrada de segunda porción. Realizamos una dilatación con balón CRE hasta 10 mm sobre guía, sin lograr un calibre adecuado y finalmente el cuadro se resolvió con tratamiento médico, reposo digestivo, nutrición parenteral y corticoides IV.

Es una imagen muy interesante de esta afectació, que vemos con poca frecuencia en la sala de endoscopias.

Exploración ecoendoscópica de un lipoma gástrico.

2009-12-11T10:17:00.000+01:00

Vamos a repasar someramente el aspecto ecoendoscópico de las lesiones submucosas más frecuentes. Posteriormente veremos dos vídeos donde apreciamos la exploración de una lesión hiperecogénica dependiente de la tercera capa que se filió ecográficamente como lipoma, diágnostico que confirmamos mediante biopsia.

Normalmente no hay lesiones en la capa uno ni en la capa cinco, por lo cual las lesiones sólo se limitan a tres capas y usualmente son hipoecoicas, anecoicas o hiperecoicas.

Ecocapa dos. Corresponde a la parte más profunda de la mucosa o a la lámina propia y a la muscularis de la mucosa. Las lesiones que se originan en esta capa son poco frecuentes y generalmente son hipoecoicas. La mayoría de tumores que se originan en esta capa son musculares, usualmente leiomiomas, y generalmente son benignos.

También se pueden originar en esta capa los carcinoides que generalmente pueden estar en el fondo gástrico o en el recto. Las lesiones anecoicas de esta capa pueden corresponder a quistes de inclusión o de retención.

Ecocapa tres. Es una banda de tejido que se ve hiperecogénica de la cual se pueden originar numerosos tumores.

Lesiones hiperecogénicas. La lesión que más frecuentemente se encuentra es el lipoma, el cual se caracteriza por ser hiperecogénico, homogéneo y usualmente tiene el llamado signo de la almohada a la endoscopia. Otras lesiones hiperecogénicas que se pueden encontrar en esta capa son: adenoma de las glándulas de Brunner, linfoma gástrico, fibromas granulomas y metástasis.

Lesiones hipoecoicas. Una lesión hipoecoica en esta capa puede corresponder a un páncreas ectópico o aberrante. Usualmente estas lesiones son heterogéneas y ocasionalmente puede uno observar una estructura ductal anecoica en el centro, que puede corresponder a un conducto; en la endoscopia podemos observar una lesión umbilicada en el antro.

También podemos encontrar lesiones hipoecoicas que corresponden a tumores carcinoides, usualmente la lesión se extiende hacia la mucosa.

Los linfomas gástricos también se pueden presentar como lesiones hipo o hiperecoicas que depende de la submucosa; otras lesiones menos frecuentes que son hipoecoicas y que dependen de la 3ª capa son: tumor de células granulares, neurofibromas y metástasis.

Lesiones anecoicas. Cuando observamos lesiones anecoicas en esta capa debemos pensar en estructuras vasculares o quistes; una forma de diferenciarlos es que con el movimiento del equipo los vasos se vuelven de forma tubular y los quistes tienden a aparecer y desaparecer. Otra forma es cuando existe eco Doppler activarlo para evaluar si hay flujo. Los quistes que se observan dentro de la pared del tracto gastrointestinal son generalmente benignos y pueden ser quistes de inclusión, duplicación o retención. Muy raramente se han descrito quistes gástricos malignos.

Ecocapa cuatro. Esta capa corresponde a la muscular propia por lo cual la mayoría de tumores en ésta son de origen muscular (156).

Lesiones hipoecoicas. La mayoría de los tumores de esta capa son hipoecoicos y, de éstos, la mayoría son tumores estromales (GIST) si se ubican en el estómago, y leiomiomas si se ubican en el esófago. Otras lesiones que pueden tener esta apariencia son las metástasis (pulmón o seno) y el tumor del glomus. Los linfomas también pueden comprometer esta capa pero generalmente asociados al compromiso de las capas más superficiales.

Lesiones hiperecoicas. Son lesiones muy raras, pero puede corresponder a linfomas, tumores nuerogénicos o metástasis.

Lesión explorada con el ecoendoscopio Sectorial.

Lesión explorada con el ecoendoscopio Radial.

Linfangiectasia Intestinal. Aspecto endoscópico.

2009-12-07T22:38:00.005+01:00

La linfangiectasia intestinal consiste en una alteración en el drenaje linfático asociado a una dilatación de los canales linfáticos intestinales. Puede deberse a alteración linfática congénita o primaria o a una alteración del drenaje linfático provocado por causas secundarias (Tabla 3).

Independientemente de la causa, el flujo linfático alterado provocará un aumento de la presión de los linfáticos y ambos provocan una serie de consecuencias como son:

• Disminución en la absorción de quilomicrones y vitaminas liposolubles (A,D,E,K)

• Disminución en la recirculación de los linfocitos intestinales hacia el interior de la circulación periférica.

• Fuga de linfa intestinal hacia la luz del intestino.

L La endoscopia nos muestra desde engrosamiento de los pliegues intestinales a formaciones bullosas, seudopolipoideas con recubrimiento blanquecino pasando por maculas difusas blanquecinas a modo de copos de nieve.

La histología nos muestra la existencia de unas vellosidades intestinales algo mas achatadas de lo normal, con la presencia de una masa acelular, debida a la dilatación del conducto linfático, que desplaza todo el componente celular de la lámina propia.

Os dejo un video donde apreciamos las lesiones a nivel de la mucosa duodenal, la imágen ecoendoscópica de las lesiones, y la linfa tapizando la mucosa, tras romper una de las lesiones al tomar biopsias. Un video no espectacular pero si interesante, os recomiendo que lo veais hasta el final.

Técnicas endoscópicas básicas: ligadura con bandas elásticas de varices esofágicas.

2009-12-05T22:13:00.001+01:00

Es un vídeo probablemente más útil para residentes que para adjuntos así que lo pondremos en las sección de técnicas endoscópicas básicas.

La ligadura con bandas elásticas es a día de hoy el tratamiento estándar de las varices esofágicas, tanto para la erradicación programada cono para el episodio agudo de sangrado.

La técnica en extremadamente simple, y si acaso la única dificultad que encontrareis es pasar el ligador de bandas al esófago. Os recomiendo realizar previamente una endoscopia diagnostica para tener una composición de lugar adecuada del número y localización de las bandas que liberareis.

La técnica es como sigue: se presiona suavemente el capuchón contra la variz y se aspira, hasta que la llene de forma completa el capuchón. Posteriormente girais 1/2 vuelta el mando del sistema de bandas, liberándola sobre la variz.

Se debe liberar al menos 1 banda sobre cada variz, pero no existe problema por liberar mas de una sobre la misma variz, eso si en dos posiciones diferentes. Debemos ademas intentar que, una vez ligadas, los "seudopólipos) no contacten unos con otros para evitar la formación de úlceras.

Por último podeis realizar aspiraciones de prueba, sin liberar la banda para saber donde van a quedar, una vez sueltas. De igual forma que hacemos cuando queremos marcar exactamente que cantidad de mucosa se va a resecar cuando estamos haciendo una mucosectomía con capuchón.

Hala y tras el rollo os dejo con lo que de verdad os gusta, vídeos de tripas...

Mucosectomía de un adenocarcinoma gástrico y tratamiento del sangrado tras la técnica.

2009-12-04T16:13:00.001+01:00

Cuando se realiza una determinada técnica endoscópica es muy importante ser consciente de sus posibles complicaciones, y tener previsto como nos vamos a enfrentar a ellas.

En este video veremos una mucosectomía de un adenocarcinoma gástrico T1 en el fundus gástrico, se realizó una mucosectomía completa de la lesión mediante la técnica de bandas.

Como sabeis para realizar una mucosectomía existen fundamentalmente dos técnicas, enlazar la lesión con una banda elástica y cortar por debajo, o bien utilizando un capuchón endoscópico con el asa de diatermia posicionada en su borde, aspiramos la lesión y cerramos el asa.

La ténica del capuchón permite resecar lesiones de mayor tamaño pero conlleva mayor riesgo de perforación.

En el video veremos como tras la mucosectomía se produce un sangrado arterial pulsatil, que fue controlado posicionando un hemoclip sobre el vaso.

Cuando se resecan lesiones y se produce un sangrado es importante seleccionar que método hemostático es más adecuado e intentar reservar los clips como último recurso ya que nos impedirán continuar con la resección endoscópica de la lesión.

Estadiaje ecoendoscópico de un tumor esofágico.

2009-11-29T15:55:00.000+01:00

Se trata de un paciente remitido a nuestra consulta para realizar un estudio ecoendoscópico de un adenocarcinoma de esófago, filiado mediante TAC helicoidal como T1-N0.

El estudio ecoendoscópico correcto de una neoplasia esofágica es una tarea moderadamente complicada para el endoscopista y debemos cumplir una sistemática para realiza el estudio completo:

Estudio del lóbulo hepático derecho.
Estudio del área del tronco celíaco para descartar extensión linfática y los pilares diafragmáticos.
Estadío T de la lesión propiamente dicho.
Estudio de los ganglios mediastínicos (seguimos la calificación de estaciones mediastínicas de Mountain y Dressler del cancer de pulmón.).
descartar invasión de órganos vecinos, fundamentalmente tráquea y estructuras vasculares.

En este caso encontramos una severa estenosis que nos impedía progresar con el ecoendoscopio, se puede dilatar la estenosis, pero no lo hicimos porque como veréis, rápidamente cambiamos el estadío tumoral, tanto en T como en N.

Clasificamos la lesión como un T2 y encontramos gánglios mediastínicos con características de malignidad, que se comprobó realizando PAAF, con aguja de 22G de dos ganglios en diferentes localizaciones.

Ambos ganglios puncionados presentaron infiltración neoplásica.

los criterios ecoendoscopicos de malignidad presentan una sensibilidad del 78% y una especificidad del 71% y son:

Ecogenicidad baja (hipoecóico).
Redondos.
Bien definidos.
Tamaño igual o superior a 1 cm.

La localización en el tronco celíaco, la existencia de 5 o mas ganglios y el estadío T3 o T4, junto con los criterios anteriores aumentan la senbililidad para descartar malignidad antes de la PAAF, hasta cerca del 100%.

Este caso es muy interesante ya que nos demuestra la obligatoriedad de realizar un estudio ecoendoscópico de toda neoplasia esofágica en que se este considerando un tratamiento quirúrgico, algo que en ocasiones se nos "olvida" a los digestivos.

Por cierto el caso me lo remitió el propio cirujano, lo cual habla bastante en favor de su criterio científico.

Melanosis Coli. Polipectomía y profilaxis de sangrado con hemoclip.

2009-11-25T21:18:00.000+01:00

La melanosis Coli es una entidad reportada por primera vez por Cruveilhier en 1829, que consiste en una pigmentación café negruzca de la mucosa del intestino grueso, producida por absorción de productos aromáticos, por uso excesivo de laxantes derivados del antraceno (Cáscara Sagrada, Aloe, Senna y Fragula).

El pigmento es un derivado de la antraquinona y está unido a proteínas degradadas, tiene propiedades tintoriales e histoquímicas distintas de la melanina. Se acumula en el citoplasma de macrófagos de la lámina propia de la mucosa intestinal. Las antraquinonas son derivados complejos del Acetil-Co A y están contenidos por numerosas plantas.

Es mas cumún observar esta anomalía en el colon izquierdo que en el derecho.

En el vídeo podemos apreciar perfectamente el aspecto de la mucosa y como destacan los pólipos, que generalmente no se ven afectados por el acumulo de pigmento.

Resecamos el pólipo con el asa de diatermia y le posicioné un hemoclip cerrando la escara para evitar un sangrado diferido.

Fistula Esofago-traqueal y posicionamiento de una sonda Nasogástrica bajo control endoscópico.

2009-11-22T13:38:00.001+01:00

Se trata de un varón de 67 años con diagnostico de Carcinoma epidermoide de esófago con metástasis hepáticas y pulmonares. Recibió radioterapia hace 1 año aproximadamente con buena evolución hasta que hace 2 semana comenzó a presentar disfagia progresiva para sólidos y líquidos.

En la endoscopia de revisión se objetiva que el tumor produce una importante estenosis que impide el paso del endoscopio.

Se decidió en comité oncológico intentar nuevamente radioterapia paliativa dado el buen resultado en el primer intento.

Tras la radioterapia presenta empeoramiento de la disfagia, tos e incapacidad para la ingesta. Decidimos posicionar una sonda nasogastrica para nutrición y esperar 2 semanas tras la radioterapia para colocar una prótesis esofágica para aliviar la disfagia del paciente.

Al no poder posicionar la sonda a ciegas lo bajamos a la sala de endoscopia para realizar la técnica bajo control endoscópico.

En el vídeo os muestro la endoscopia donde veremos dos cosas interesantes. Por un lado encontramos muy buena respuesta del tumor a la radioterapia, pero aproximadamente a la mitad de la masa se aprecia orificio fistuloso que comunica con la vía aérea.

Veremos también como pasamos la sonda a estómago. Hay diferentes técnicas para realizarlo, en este caso simplemente posicionamos el endoscopio en la garganta con un asa de polipectomía abierta, y tras pasar la sonda por la nariz, la enlazamos con el asa y la pasamos con cuidado a la cámara gástrica.

Por último introduje un endoscopio pediátrico por el orificio fistuloso comprobando que nos encontrábamos en la tráquea, a unos 5 cm de la carina.
Por desgracia esta parte no se ha grabado, pero fue relativamente fácil explorar la vía respiratoria con este endoscopio, eso si, si lo haceis debeis tener cuidado de no tocar las paredes para evitar el reflejo tusígeno.

Aspecto ecoendoscópico de un flemón periprotésico.

2009-11-20T21:57:00.001+01:00

En este vídeo podemos apreciar tanto la prótesis de Aorta (aorto bifemoral), como el flemón inflamatorio que contacta con esta y con la pared duodenal.

La imagen esta tomada con el ecoendoscopio posicionado en la zona inmediatamente posterior a la papila.

La imagen endoscópica y la discusión del caso la tenéis aquí:

http://elendoscopista.blogspot.com/2009/10/en-este-video-os-enseno-la-imagen.html

Quiste hidatídico. clasificación ecográfica

2009-11-19T22:47:00.003+01:00

Ya se que esta es una pagina de endoscopia, pero me ha resultado un caso curioso.

Los quistes hidatídicos son una entidad relativamente poco frecuente en nuestro medio, pero hay que tener en cuenta que muchos de nuestros pacientes, aún viviendo en España son inmigrantes y vivieron en su juventud en otros países.

Derivan a nuestra consulta una paciente rumana de 38 años de edad por presentar dolor abdominal de localización en HCD de 3 años de evolución, intermitente, con episodios de dolor de 2-3 días de duración, cada dos meses aproximadamente.

Le realizo una ecografía abdominal encontrando dos lesiones quísticas en segmentos V y VII, la mayor de 28 mm que os pongo a continuación.

Las lesiones eran ecográficamente compatibles con quistes hidatídicos, diagnostico que hemos confirmado con serología.
Los quistes hidatídicos se clasifican ecográficamente según la clasificación de Gharbi que os pongo a continuación, aunque supongo que muchos la conocéis ya.

Clasificación de Gharbi: esquema con imágenes ecografícas representativas.

Tipo I (hialino): Se evidencia perfectamente la membrana germinativa (diagnóstico diferencial con quiste seroso simple)

Tipo II (membrana desprendida): Se observa sin dudas y es patognómonico de los quistes hidatídicos hepáticos. La vemos con mayor frecuencia en el seguimiento de los pacientes tratados con albendazol como único tratamiento, raramente en su evolución natural.

Tipo III (multivesicular): imagen en rueda de carro o panal de abejas. También patognomónico, el diagnóstico diferencial debe hacerse con el cistoadenoma hepático (tiene tabiques y a veces papilas, y las imágenes son pseudovesículas y no tan redondeadas)

Tipo IV (heterogéneo, predominantemente sólido): es el más difícil de diferenciar en la ecografía (a veces son isoecogénicos: ecogenicidad similar al hígado). El contenido está dado por detritus, restos de membranas, siendo en definitva como un puré de arvejas). El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras lesiones primarias o secundarias del hígado. El refuerzo posterior en la ecografía por su composición en parte líquida nos orienta a favor de un quiste hidatídico (por supuesto sumado a los datos epidemiológicos).

Tipo V: imagen cálcica.

En nuestra enferma que presenta un quiste de clase III hay que realizar el diagnostico diferencial con el cistoadenoma hepático.

Se trata de una enfermedad de tratamiento quirúrgico.
El tratamiento médico tiene interés sólo como preparación preoperatoria y como complemento postoperatorio, especialmente si ha habido una diseminación en el peritoneo.

Se utiliza el albendazol, en tres tandas de cuatro semanas de tratamiento, con un descanso entre ciclos de dos semanas. No debe administrarse en embarazo y lactancia y debe asociarse a anovulatorios en mujeres en edad fértil por ser teratógeno. Es necesario hacer un control analítico para controlar las transaminasas, que suelen elevarse durante el tratamiento.

Únicamente los quistes pequeños, calcificados y con pruebas biológicas negativas pueden dejarse sin operar, así como aquellos pacientes en los que exista una contraindicación quirúrgica formal por procesos generales, en los que se debe recurrir al tratamiento médico con control evolutivo.

Avances en endoscopia. Endomicroscopia laser confocal.

2009-11-18T13:56:00.012+01:00

Primero de todo un poco de física que algunos sabéis que me gusta mucho.

La mayor parte de las muestras observadas con microscopía óptica son traslúcidas o, en el caso de ser opacas, su superficie de reflexión no se encuentra perfectamente pulida. En ambos casos la luz interacciona con la muestra a varias profundidades por lo que la imagen que llega al observador presenta áreas borrosas debidas a la luz procedente de zonas fuera del plano de enfoque, lo que produce una degradación en el contraste y resolución de la imagen

El principio de la microscopía confocal se basa en eliminar la luz reflejada o fluorescente procedente de los planos fuera de foco. Para ello se ilumina una pequeña zona de la muestra y se toma el haz luminoso que proviene del plano focal, eliminándose los haces procedentes de los planos inferiores y superiores

El método de trabajo del microscopio confocal es por epiluminación, es decir con muestras que al incidir la luz sobre ellas reflejan toda o parte de la luz incidente (microscopía de reflexión), o emiten luz en una longitud de onda superior (microscopía de fluorescencia). El primer caso se suele utilizar con muestras opacas, principalmente en estudios de materiales, mientras que la fluorescencia se utiliza principalmente con muestras biológicas.

Diferencias entre imagen optica (A) y confocal (B).

Desde hace 3 años aproximadamente existe un endoscopio Pentax con un sistema de microscopia confocal que nos permite ver imágenes microscópicas de la mucosa intestinal en vivo, utilizando fluoresceina intravenosa como contraste.

La dificultad técnica es evidente, pero las posibilidades diagnosticas son tremendas, sobre todo a la hora de decidir en directo, sin esperar a tener una histología convencional, la posibilidad de aplicar una terapéutica endoscópica avanzada (mucosectomía, hablación del esófago de Barrett...) o de evitar biopsias innecesarias que como sabéis aumentan el riesgo de perforación y dificultan la resección de muestras utilizando disección submucosa.

Os dejo imágenes reales de la técnica:

Mucosa Gástrica con presencia de helicobacter pylori.

Adenoma velloso con neoplasia intra epitelial.

Neoplasia escamosa de esófago.

Así lo hago yo. Tratamiento endoscópico de la obesidad. Retirada Balón intragátrico

2009-11-14T10:41:00.001+01:00

En esta segunda parte del tratamiento con balón intragástrico, veremos la retirada del balón. La técnica es algo mas delicada que el posicionamiento y durante la retirada puede verse comprometida la vía aérea por lo que os recomiendo que el proceso se realice bajo intubación orotraqueal del paciente.

Es importante retirar el balón en su fecha para evitar que este dañado por los jugos gástricos y esto dificulte la extracción, y es importante usar material específico para el proceso.

El kit de retirada incluye una aguja hueca especial y una pinza de cuerpos extraños especifica para este fin.

La técnica es la siguiente:

Bajo control endoscópico directo se punciona con la aguja el balón y se introduce hasta la mitad de la zona milimetrada.

Se retira la aguja interna y conectamos el sistema a un aspirador, vaciando de forma completa el balón, es importante retirar todo el contenido, ayudandonos de una jeringa para el vaciado completo.

Capturamos el balón con la pinza específica y lo retiramos cuidando de pasar suavemente por los dos esfínteres esofágicos.

Os dejo un vídeo del proceso que tiene como curiosidad que pinchamos mal la primera vez, por lo que se aprecia la salida del contenido del balón "a chorro", antes de puncionar por segunda vez de forma adecuada.

Espero que os sea instructivo y como siempre se agradecerán los comentarios a la técnica.

Esofagitis eosinófila. Manifestaciones clínicas y endoscópicas.

2009-11-12T07:44:00.004+01:00

La esofagitis eosinófila consiste en una Infiltración de la pared esofágica por leucocitos eosinófilos en ausencia de los mismos en otros tramos del tubo digestivo. Típicamente ha sido una enfermedad pediátrica, pero cada vez son más numerosos los casos descritos en adultos.

Es más frecuente en varones jóvenes, siendo Su forma de presentación habitual la disfagia intermitente, a menudo acompañada de episodios de impactación de cuerpos extraños a nivel esofágico.

Os dejo la presentación del trabajo que hemos realizado sobre esta enfermedad para la jornada nacional de endoscopia de Barcelona, creo que es bastante interesante, fundamentalmente la parte final donde analizamos la incidencia real de la enfermedad.

Esofagitis Eosinofila

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Así lo hago yo. Tratamiento endoscópico de la obesidad. Posicionamiento Balón intragátrico

2009-11-09T21:38:00.019+01:00

Actualmente los balones intragástricos son el único tratamiento que podemos aportar los digestivos al tratamiento de la obesidad. En los próximos años dispondremos probablemente de otros dos sistemas el TOGA© y el endobarrier©, pero ambos están todavía en fase de ensayo clínico.

La técnica no es excesivamente compleja, pero no es conocida por todos ya que no esta financiada por la sanidad pública. Existen diferentes balones pero en general el mas usado en Europa es el Bioenteric©, de silicona y que se rellena con suero fisiológico.

Balón con sistema de introducción.

Sistema de llenado

Importante conocer la clasificación por índice de masa corporal.

<18,5>

>18,5 – 24,9 Peso normal

25-29,9. Sobrepeso

30-35. Obesidad de grado II o moderada

35-40. Obesidad de grado III o grave

>40. Obesidad mórbida

Las indicaciones del tratamiento son: IMC > 40% o IMC > 35 en pacientes con conmorbilidad asociada (diabetes HTA SAOS...)

Las contraindicaciones son: Hernia de hiato mayor de 5 cm, ERGE severo, úlcera de estómago o duodeno, sangrado gástrico, pacientes que precisen tomar aspirina, antiinflamatorios o anticogulación, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia, atracones, anorexia), consumo de alcohol o drogas. embarazo o la lactancia cualquier enfermedad inflamatoria intestinal (esofagitis, enfermedad de Crohn, gastritis..) y Motivo puramente estético.

Como se realiza la técnica.

Tras una primera endoscopia diagnostica para descartar contraindicaciones, introducimos el balón deshinchado en el estómago, el sistema de hinchado tiene su propia guía para ayudar al posicionamiento del balón.

Una vez en el estómago se retira la guia, conectamos el sistema de llenado a una botella de suero fisiológico y comenzamos el llenado del balón. Se recomienda usar jeringas de 50 cc, con conector LUER y llenar cada embolada en unos 20 segundos.

El balón se puede llenar entre 400 y 700 cc y se recomienda marcar el suero con azul de metileno para detectar una posible rotura del balón.

Acabado el llenado, se sella la válvula haciendo vacío con la jeringa y se libera suavemente del sistema de hinchado tirando contra el cardias o el endoscopio.

Se recomienda retirar el balón a los 6 meses.

Sin mas como siempre el video. Esta editado para reducir la duración del proceso, que en total en este caso fue de 17 minutos.

Libros de lectura gratuita en endoscopia digestiva

2009-11-07T18:31:00.004+01:00

En este enlace tendréis acceso libre vía web a 5 libros de endoscopia, entre ellos el Cotton , que a mi gusto es uno de los textos más didácticos sobre ERCP. Considero que merece la pena compartirlo con vosotros ya que son muy interesantes. Dejaré, de todas maneras, el enlace fijo en la sección de enlaces de endoscopia digestiva.

Enlace: http://www.gastrohep.com/advancedendo/

Prótesis de Colon Wallflex obstruida por crecimiento tumoral.

2009-11-07T18:08:00.000+01:00

Este es un video interesante, aunque el caso aún no esta completo. Se trata de una mujer con un adenocarcinoma de colon metastásico a la que posicionamos una prótesis de colon tipo Wallflex de 9 cm y 25 mm de grosor. Se ha mantenido asintomática hasta hace 1 semana que ha comenzado con síntomas subobstructivos.

Podeis observar tejido de granulación en el extremo proximal y como el tumor prácticamente ha englobado la prótesis y la obstruye en su extremo mas distal.

Se ha programado para nuevo implante de prótesis telescopada sobre esta, yo os pondre el vídeo del proceso.

Nuevo Formulario de contacto

2009-11-07T10:39:00.002+01:00

He creado un correo corporativo y un formulario de contacto, que veréis en la barra lateral, que os permitirá contactar con elendoscopista para hacer sugerencias, preguntas, evio de casos, etc..

Espero que os sea util.

Perforación gástrica por espina de Pescado. Tratamiento endoscópico

2009-11-05T07:22:00.010+01:00

Es uno de mis vídeos mas clásicos, pero por petición popular (y porqué a mi también me gusta) os lo pongo.

El artículo completo lo podeis encontrar aqui: Rosón Rodríguez P, Lopez Ortega S, Melgarejo Cordero F, Vazquez Pedreño L, Fernandez Castañer A: Seguridad del tratamiento conservador de la perforación gástrica por espinas de pescado. Gastroenterologia y Hepatología. 2009; 32(8):552–556.

Se trataba de una mujer de 66 años de edad, sin antecedentes médicos relevantes, salvo hipotiroidismo en tratamiento médico, refería dolor abdominal de 20 días de evolución acompañado de pérdida de peso e intolerancia alimenticia.

En el TAC abdominal se apreciaba un bulbo duodenal de paredes engrosadas, observándose alteración de la grasa periduodenal con pequeñas colecciones hipodensas alrededor y presencia de material hiperdenso, compatible con cuerpo extraño (espina pescado) que atravesaba pared impactando en la cara inferior hepática, donde producía un pequeño flemón de unos 3 cm.

Video de la extracción endoscópica.

El flemón hepático se resolvió completamente con tratamiento antibiótico de amplio espectro y el paciente fue alta ambulatoria en 4 días.

Imágen del TAC donde se aprecia la espina perforando el antro .

Asi lo hago yo. Dilatando una achalasia

2009-10-30T19:53:00.009+01:00

La dilatación neumática endoscópica es el tratamiento no quirúrgico más efectivo para el tratamiento de la acalasia. El objetivo es la rotura controlada de las fibras de músculo liso del EEI, que alivia la obstrucción funcional esofágica distal y mejora la sintomatología.

Durante las últimas décadas, se ha producido un gran avance en el tipo de dilatadores; actualmente, los controlados por presión son los más utilizados, ya sean tipo Rigiflex (bajo visión fluoroscópica) o tipoWitzel (bajo visión endoscópica). La dilatación neumática tiene la ventaja de ser un procedimiento ambulatorio.

Daglı et al, en una publicación reciente, observaron en una serie de 111 pacientes que los factores predictivos de mal resultado de la dilatación eran:

a) Edad menor a 37,5 años.

b) Tono basal del EEI predilatación superior a 30,5 mmHg.

c) Tono del EEI después de la primera dilatación superior a 17,5 mmHg

d) Necesidad de más de 2 sesiones.

Los factores que no predicen un buen resultado son:

a) El grado de dolor por parte del paciente

b) La presencia de sangre en el dilatador tras el procedimiento y

c) La duración de la insuflación.

Por otro lado, el diámetro del balón estaría relacionado con la tasa de perforación y, como ésta es más propensa a suceder en la primera sesión, se aconseja la utilización de balones de pequeño calibre preferentemente bajo una visión endoscópica directa

En el siguiente vídeo vemos la técnica de la dilatación, un par de comentarios.

Elegimos un dilatador tipo rigiflex (boston scientifics) de 30 mm. La guía y el sistema de hinchado tipo manométro viene incluidos en el kit del balón.

Veréis que el dilatador tiene dos marcas radiopacas que marcan los dos extremos y una marca doble que marca el centro del balón, y por tanto la zona de máxima presión radial, que debemos intentar que coincida con la línea Z.

El tiempo y número de dilataciones no esta estandarizado, pero por lo que he revisado parece que dos dilataciones de 1 minuto es la técnica mas eficaz y con menor riesgo.

Sin mas rollo ahí os dejo el vídeo, como siempre se agradecen los comentarios

2009-10-28T16:50:00.005+01:00

El cierre de las perforaciones en la pared intestinal, bien producidas de forma accidental, o bien de forma intencionada para acceder al peritoneo en procedimientos de NOTES, aún no esta completamente resuelto.

A la espera de un método de sutura endoscopico sencillo y eficaz, que probablemente será la solución definitiva, van saliendo diferentes técnicas, unas mejores que otras.

Os comento este sistema, el clip OTSC ©, porque me ha parecido útil y muy fácil de aplicar. El clip va montado externamente al endoscopio sobre un aplicador transparente (parecido a los ligadores de bandas), se fija la mucosa donde se va a aplicar con una pinza que trae el propio clip, y/o se aspira la mucosa dentro del aplicador y posteriormente se lanza el clip.

1. Hemostasia de lesiones no varicosas (por ejemplo, la hemorragia por úlcera péptica, siempre con vasos ≤ 2 mm)

2. Marcado endoscópico

3. Sangrado después de los procedimientos terapéuticos, destacando la mucosectomía.

4. Cierre de perforaciones de la pared del tracto gastrointestinal en los casos en que la cirugía no es de elección.

Existen dos modelos uno mas atraumático diseñado para hemostasia, y otro traumático pensado para cerrar perforaciones.

Os pongo un video de como va el invento.

Pólipo pediculado. Profilaxis de sangrado con inyección de adrenalina.

2009-10-27T14:22:00.004+01:00

Este vídeo no es nada especialmente complicado pero si es bastante ilustrativo, sobretodo para los residentes.
En pólipos con pediculos gruesos o largos, o bien cabezas muy amplias que hagan suponer una arteria nutricia de gran calibre, es recomendable realizar profilaxis de sangrado previa a la polipectomía.
Se puede hacer de varias formas, la mas sencilla es inyectar en el pedículo adrenalina diluida al 1/10.000. La cantidad a inyectar dependerá de las caracteristicas del pedículo, y básicamente yo lo hago a ojo.
Otras formas de profilaxis son posicionar un hemoclip estrangulando el pedículo, siempre y cuando sea menor de 2 cm de grosor o bien colocar un endoloop antes de cortar el pólipo, que nos permite realizar profilaxis en prácticamente cualquier tamaño de pedículo, pero es técnicamente mas complejo.

Gran úlcera benigna Gástrica

2009-10-27T14:14:00.003+01:00

Es un vídeo muy ilustrativo. Se trata de un paciente remitido para estudio por síndrome emético compatible con un estómago retencionista. Como antecedentes destacaba una gastrectomía por ulcus, con montaje en Bilroth I hace 20 años.

En la gastroscopia apreciamos esta gran ulceración que deforma y estenosa la entrada al asa intestinal, si bien se pudo vencer la estenosis sin problemas.

Tras dos meses de terapia intensiva el cuadro no ha mejorado y en la endoscopia de revisión la úlcera estaba aún mas grande, por lo que al final y dada la persistencia de la sintomatología se ha remitido a cirugía.

Así lo hago yo. Gran adenoma plano en ciego.

2009-10-16T14:59:00.071+02:00

Inauguramos esta nueva sección donde explicaremos diferentes técnicas endoscópicas. En los artículos "así lo hago yo" os expondré la técnica que he utilizado yo y como me gusta afrontar las terapéuticas. Me gustaría que fuera una sección abierta a debate y se plantearan otras posibilidades y/o me comentaseis que os parece la técnica.

Comenzamos con un caso muy bonito, se trata de un gran adenoma plano de fondo de saco cecal, que no llegue a medir exactamente pero de al menos 6-7 cm de tamaño total y totalmente plano.

Debéis recordar que el ciego tiene una pared mas fina que el resto del colon y obliga a ser muy delicado trabajando, hay que evitar aplicar demasiada corriente e intentar que el no profundizar demasiado con los cortes.

Técnica.

Comenzamos marcando los bordes de la lesión lo que nos resultará muy útil cuando la resección este avanzada y el edema dificulte ver los bordes. Debemos marcar la circunferencia total de la lesión.

Se puede hacer de varias maneras, en este caso usamos la punta del asa de diatermia parcialmente envainada y dando corriente de coagulación pura.

Marcando los bordes de la lesión.

Inyección submucosa, es un paso crucial en este pólipo, por su localización tamaño y caracteristicas. Podemos usar diferentes sustancias, lo mas simple es usar suero fisiológico con adrenalina al 1/10.000 o 1/20.000 e indiglo carmín para marcar la submucosa si disponeis de el.

Los cortes intentamos que sean lo mas tangenciales posibles para no profundizar demasiado y no cogeremos mas de 2 cm de tejido.
Un pólipo de este tamaño no se puede resecar en bloque a no ser que realicéis una ESD (disección submucosa).

Tercera resección.

Vamos repitiendo el proceso. Inyección submucosa y resección en fragmentos.

Hasta finalizar la resección.

Cerramos con un clip un vaso marginal que sangraba un poquito...

Y recogemos los fragmentos con una cesta de Roth.

Y Fin.

Macro actualización de Imágenes

2009-10-14T23:24:00.009+02:00

Hola a todos, he subido un buen número de imágenes endoscópicas, muchas de ellas son bastante interesantes, así que creo que merece la pena verlas.

Como el resto del material que encontrareis en la página son todas imágenes propias. Teneis las imágenes en la presentación que esta en el menú derecho, si pulsais sobre una de ellas la podreis ver en su tamaño original.

Disección parietal esofágica.

2009-10-12T21:50:00.009+02:00

Esto me paso hace 1 año aproximadamente. Se trataba de un paciente con varias dilataciones previas por estenosis esofágica no filiada, tras dilatarlo apreciamos como el balón ha perforado la pared esofágica y ha disecado las capas mucosa y submucosa de la muscular.

Aunque el video es muy espectacular no se produjo perforación libre y el caso se resolvió con tratamiento conservador. Al final del vídeo veréis como intenté cerrar la perforación con clips, sin éxito a pesar de que en el video da la impresión de haberse conseguido.

Compresión Duodenal

2009-10-11T20:51:00.007+02:00

En este video os enseño la imagen endoscópica que se apreciaba en este caso. El paciente era portador de un Bypass aortobifemoral y fue remitido a nuestra consulta para estudio por presentar anemia ferropénica y fiebre de origen desconocido de 5 meses de evolución.

Tras el video os pongo la discusión del caso tal y como se ha mandado a la jornada de endoscopia digestiva de Barcelona este noviembre.

La infección es una de las complicaciones mas temidas de las prótesis vasculares plásticas, ya que aunque infrecuente, cuando ocurre asocia a una elevada morbi-mortalidad.

A pesar de los adelantos en la profilaxis antibiótica, técnicas estériles y los tratamientos quirúrgicos por equipos especializados, la infección de las prótesis vasculares continúa siendo un problema grave y no completamente resuelto, presentando una tasa de mortalidad que oscila entre 13 y 48 % y una tasa de amputación del 23 al 36 %.

La infección protésica puede dar lugar a un falso aneurisma o flemón, que comprima las estructuras vecinas, como uréteres o venas ilíacas, produciendo signos y a nivel de dichas estructuras. Así, un falso aneurisma puede erosionar el duodeno y producir una fístula aortoentérica (FAE), cuyo sangrado que suele ser fatal, o bien puede romperse al retroperitoneo

La FAE, definida como la comunicación entre la aorta y un asa intestinal, es una causa poco frecuente de hemorragia digestiva, pero conlleva una elevada mortalidad, por lo que requiere de una alta sospecha clínica para el diagnóstico.

La incidencia de infección en una prótesis abdominal es de 1 a 2 % en la mayoría de las series publicadas y aumenta hasta un 6 % cuando la prótesis se ubica en territorio femoropoplíteo o cuando se trata de un aneurisma roto.

Se consideran fístulas aortoentéricas primarias a aquellas que son consecuencia de patologías aórticas como aneurismas (90% de los casos) o procesos patológicos de vecindad que incluyan al tubo digestivo. El segmento más frecuentemente involucrado en el aparato digestivo es el duodeno en un 80% de los casos, especialmente la tercera porción (51%), debido a la posición fija del duodeno en el retroperitoneo, aunque puede localizarse en cualquier otra porción del tubo digestivo.

La descripción original de las Fístulas primarias fue realizada en 1817 y desde entonces se han comunicado alrededor de 230 casos.

Las fístulas aortoentéricas secundarias son aquellas en las que encontramos factores predisponentes, tales como la colocación de prótesis vasculares, en su gran mayoría, y raramente cuerpos extraños como agujas, espinas de pescados, trauma, etc.

Generalmente las FAE secundarias se caracterizan por sangrado intermitente de varios meses de evolución, que no siempre es masivo, manifestándose por melena, proctorragia o enterorragia. Dado que se trata de una entidad que conlleva una elevada mortalidad, se requiere una alta sospecha clínica y una conducta quirúrgica urgente para mejorar el pronóstico de esta infrecuente patología.

La localización del trayecto fistuloso puede establecerse con cualquier porción del tubo digestivo, siendo más frecuente en el duodeno en alrededor del 80% de los casos (el 60% incluyen a la tercera porción, del 5% al 8% a la cuarta, el 3% a la segunda y el 1% a la primera). La localización menos común es la colónica.

La mortalidad de esta patología no esta correctamente establecida, siendo probablemente muy alta, en una reciente revisión de FAE primarias se concluye que alrededor de dos tercios de los pacientes murieron durante la cirugía o dentro de los 30 días del postoperatorio. No hemos hallado datos publicados sobre mortalidad en las FAE secundarias.

Ecoendoscopia Carcinoma de Páncreas.

2009-10-11T15:44:00.003+02:00

Otro video interesante, en este caso es un carcinoma cabeza-istmo de páncreas de gran tamaño, con degeneración quística, que se había intentado puncionar de forma percutánea en dos ocasiones sin éxito.
Podemos apreciar la exploración y la punción por ecoendoscopia tanto del componente sólido como del quístico.

Obtuvimos material adecuado para el diagnóstico tras puncionar el componente sólido.

Polipectomía rectal.

2009-10-11T11:26:00.006+02:00

Aquí tenéis un video de un pólipo rectal con componente sesil y semipediculado de 9.5 cm de tamaño post fijación.
Lo resecamos de forma completa fraccionandolo y cerramos la escara con clips por observarse un grueso vaso submucoso que había quedado muy superficial.

Nuestra sala de Endoscopia

2009-10-11T10:29:00.006+02:00

Os pongo una imagen del equipo preparando nuestra sala de endoscopia en el HARE de Benalmádena para empezar a trabajar, nuestro trabajo nos ha costado que la sala esté así de bien.

Nuestra sala de endoscopias

Primera entrada.

2009-10-11T10:23:00.002+02:00

Hola a todos hoy domingo 11 de octubre comenzamos este proyecto cuya finalidad es divulgar técnicas de endoscopia digestiva y servir de ayuda a los profesionales dedicados a la endoscopia para compartir técnicas, videos y material.
Un saludo a todos y comenzamos esta andadura.

El Endoscopista

Disección Submucosa. Entrenamiento en modelo animal

Mucosectomía duodenal

Reducción de estómago por endoscopia. Técnica POSE

Mucosectomía endoscópica. Dos casos.

Endoloop para un adenoma pediculado de gran tamaño.

Colangitis supurada. Limpieza de la vía biliar

Posicionamiento Balón intragástrico

Dilatación estenosis duodenal.

Pólipo sesil Sigma. Polipectomía y revisión posterior.

Esófago de Barrett. Mejorando la toma de biopsias con adrenalina.

Polipo de colon. Profilaxis sangrado con endoloop.

CPRE. Papiloplastia

Mucosectomía pólipo ángulo esplénico.

Blog endoscopia

Capsula endoscopia liberación en duodeno.

Papila embarazada con fístula coledoco-duodenal. Tratamiento endoscópico.

CPRE posicionamiento de una prótesis metálica totalmente recubierta.

Gastroscopia pediatrica diagnostica.

CPRE. Posicionamiento de una prótesis plástica

CPRE. Esfinterotomía endoscópica y limpieza instrumental de la vía biliar con balón de Fogarty

Poliposis gástrica difusa.

Polipectomía gástrica. Profilaxis del sangrado posicionando un endoloop.

Colitis isquémica. Imagen luz blanca y NBI

Tratamiento endoscópico de un sangrado diverticular.

Sedación endoscópica con propofol monitorizada por el endoscopista.

Cambio en la actividad profesional Dr Rosón.

Colitis Ulcerosa. Actividad endoscópica severa.

Cuerpo Extraño esofágico, extracción endoscópica.

Neumatosis Colónica. Diagnostico endoscópico incidental.

Nueva página para pacientes.

Técnicas endoscópicas básicas. Cromoendoscopia de un esófago de Barrett con ácido acético.

El endoscopista alcanza las 2000 visitas.

Polipo de la unión esofago-gástrica. Resección endoscópica y tratamiento del sangrado posterior con Argón Beam.

Elendoscopista ha sido acreditada como web de información médica de calidad, en el programa Web médica acreditada del colegio médico de Barcelona.

Es por tanto un motivo de satisfacción personal que esta página haya recibido la recibido la acreditación en dicho programa, y espero seguir mejorándola poco a poco para que sea un Web útil para todos.

Gastritis crónica atrofica. Imagen endoscópica

Utlidad de la cromoendoscopia en el despistaje de lesiones en la colitis ulcerosa.

Así lo hago yo. Posicionamiento Endoscópico de una sonda de nutrición enteral.

Colitis ulcerativa crónica segmentaria. Forma evolutiva de una colitis isquémica.

Polipectomía endoscópica. Profilaxis sangrado antes y despues.

Cuerpo extraño gástrico.

Cistoadenoma mucinoso de páncreas. Exploración ecoendoscópica y PAAF.

Tratamiento endoscópico de una fistula esofago-traqueal.

Sangrado diferido de una esfinterotomía endoscópica. Tratamiento hemostático.

Técnicas endoscópicas básicas. Marcaje endoscópico de una lesión.

Enfermedad de Crohn gástrica y duodenal con patrón estenosante.

Exploración ecoendoscópica de un lipoma gástrico.

Linfangiectasia Intestinal. Aspecto endoscópico.

Técnicas endoscópicas básicas: ligadura con bandas elásticas de varices esofágicas.

Mucosectomía de un adenocarcinoma gástrico y tratamiento del sangrado tras la técnica.

Estadiaje ecoendoscópico de un tumor esofágico.

Melanosis Coli. Polipectomía y profilaxis de sangrado con hemoclip.

Fistula Esofago-traqueal y posicionamiento de una sonda Nasogástrica bajo control endoscópico.

Aspecto ecoendoscópico de un flemón periprotésico.

Quiste hidatídico. clasificación ecográfica

Avances en endoscopia. Endomicroscopia laser confocal.

Así lo hago yo. Tratamiento endoscópico de la obesidad. Retirada Balón intragátrico

Esofagitis eosinófila. Manifestaciones clínicas y endoscópicas.

Así lo hago yo. Tratamiento endoscópico de la obesidad. Posicionamiento Balón intragátrico

Libros de lectura gratuita en endoscopia digestiva

Prótesis de Colon Wallflex obstruida por crecimiento tumoral.

Nuevo Formulario de contacto

Perforación gástrica por espina de Pescado. Tratamiento endoscópico

Asi lo hago yo. Dilatando una achalasia

Clip OTSC©. de ovesco endoscopy

Pólipo pediculado. Profilaxis de sangrado con inyección de adrenalina.

Gran úlcera benigna Gástrica

Así lo hago yo. Gran adenoma plano en ciego.

Macro actualización de Imágenes

Disección parietal esofágica.

Compresión Duodenal

Ecoendoscopia Carcinoma de Páncreas.

Polipectomía rectal.

Nuestra sala de Endoscopia

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