viernes, 30 de octubre de 2009

Asi lo hago yo. Dilatando una achalasia

La dilatación neumática endoscópica es el tratamiento no quirúrgico más efectivo para el tratamiento de la acalasia. El objetivo es la rotura controlada de las fibras de músculo liso del EEI, que alivia la obstrucción funcional esofágica distal y mejora la sintomatología.


Durante las últimas décadas, se ha producido un gran avance en el tipo de dilatadores; actualmente, los controlados por presión son los más utilizados, ya sean tipo Rigiflex (bajo visión fluoroscópica) o tipoWitzel (bajo visión endoscópica). La dilatación neumática tiene la ventaja de ser un procedimiento ambulatorio.


Daglı et al, en una publicación reciente, observaron en una serie de 111 pacientes que los factores predictivos de mal resultado de la dilatación eran:


a) Edad menor a 37,5 años.

b) Tono basal del EEI predilatación superior a 30,5 mmHg.

c) Tono del EEI después de la primera dilatación superior a 17,5 mmHg

d) Necesidad de más de 2 sesiones.


Los factores que no predicen un buen resultado son:


a) El grado de dolor por parte del paciente

b) La presencia de sangre en el dilatador tras el procedimiento y

c) La duración de la insuflación.


Por otro lado, el diámetro del balón estaría relacionado con la tasa de perforación y, como ésta es más propensa a suceder en la primera sesión, se aconseja la utilización de balones de pequeño calibre preferentemente bajo una visión endoscópica directa


En el siguiente vídeo vemos la técnica de la dilatación, un par de comentarios.
Elegimos un dilatador tipo rigiflex (boston scientifics) de 30 mm. La guía y el sistema de hinchado tipo manométro viene incluidos en el kit del balón.
Veréis que el dilatador tiene dos marcas radiopacas que marcan los dos extremos y una marca doble que marca el centro del balón, y por tanto la zona de máxima presión radial, que debemos intentar que coincida con la línea Z.

El tiempo y número de dilataciones no esta estandarizado, pero por lo que he revisado parece que dos dilataciones de 1 minuto es la técnica mas eficaz y con menor riesgo.

Sin mas rollo ahí os dejo el vídeo, como siempre se agradecen los comentarios

miércoles, 28 de octubre de 2009

Clip OTSC©. de ovesco endoscopy


El cierre de las perforaciones en la pared intestinal, bien producidas de forma accidental, o bien de forma intencionada para acceder al peritoneo en procedimientos de NOTES, aún no esta completamente resuelto.


A la espera de un método de sutura endoscopico sencillo y eficaz, que probablemente será la solución definitiva, van saliendo diferentes técnicas, unas mejores que otras.


Os comento este sistema, el clip OTSC ©, porque me ha parecido útil y muy fácil de aplicar. El clip va montado externamente al endoscopio sobre un aplicador transparente (parecido a los ligadores de bandas), se fija la mucosa donde se va a aplicar con una pinza que trae el propio clip, y/o se aspira la mucosa dentro del aplicador y posteriormente se lanza el clip.


La aplicaciones del sistema de la OTSC ©, según la ficha técnica incluyen:
1. Hemostasia de lesiones no varicosas (por ejemplo, la hemorragia por úlcera péptica, siempre con vasos ≤ 2 mm)
2. Marcado endoscópico
3. Sangrado después de los procedimientos terapéuticos, destacando la mucosectomía.
4. Cierre de perforaciones de la pared del tracto gastrointestinal en los casos en que la cirugía no es de elección.


Existen dos modelos uno mas atraumático diseñado para hemostasia, y otro traumático pensado para cerrar perforaciones.


Os pongo un video de como va el invento.


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martes, 27 de octubre de 2009

Pólipo pediculado. Profilaxis de sangrado con inyección de adrenalina.

Este vídeo no es nada especialmente complicado pero si es bastante ilustrativo, sobretodo para los residentes.
En pólipos con pediculos gruesos o largos, o bien cabezas muy amplias que hagan suponer una arteria nutricia de gran calibre, es recomendable realizar profilaxis de sangrado previa a la polipectomía.
Se puede hacer de varias formas, la mas sencilla es inyectar en el pedículo adrenalina diluida al 1/10.000. La cantidad a inyectar dependerá de las caracteristicas del pedículo, y básicamente yo lo hago a ojo.
Otras formas de profilaxis son posicionar un hemoclip estrangulando el pedículo, siempre y cuando sea menor de 2 cm de grosor o bien colocar un endoloop antes de cortar el pólipo, que nos permite realizar profilaxis en prácticamente cualquier tamaño de pedículo, pero es técnicamente mas complejo.

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Gran úlcera benigna Gástrica

Es un vídeo muy ilustrativo. Se trata de un paciente remitido para estudio por síndrome emético compatible con un estómago retencionista. Como antecedentes destacaba una gastrectomía por ulcus, con montaje en Bilroth I hace 20 años.

En la gastroscopia apreciamos esta gran ulceración que deforma y estenosa la entrada al asa intestinal, si bien se pudo vencer la estenosis sin problemas.

Tras dos meses de terapia intensiva el cuadro no ha mejorado y en la endoscopia de revisión la úlcera estaba aún mas grande, por lo que al final y dada la persistencia de la sintomatología se ha remitido a cirugía.

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viernes, 16 de octubre de 2009

Así lo hago yo. Gran adenoma plano en ciego.

Inauguramos esta nueva sección donde explicaremos diferentes técnicas endoscópicas. En los artículos "así lo hago yo" os expondré la técnica que he utilizado yo y como me gusta afrontar las terapéuticas. Me gustaría que fuera una sección abierta a debate y se plantearan otras posibilidades y/o me comentaseis que os parece la técnica.
Comenzamos con un caso muy bonito, se trata de un gran adenoma plano de fondo de saco cecal, que no llegue a medir exactamente pero de al menos 6-7 cm de tamaño total y totalmente plano.

Debéis recordar que el ciego tiene una pared mas fina que el resto del colon y obliga a ser muy delicado trabajando, hay que evitar aplicar demasiada corriente e intentar que el no profundizar demasiado con los cortes.

Técnica.
Comenzamos marcando los bordes de la lesión lo que nos resultará muy útil cuando la resección este avanzada y el edema dificulte ver los bordes. Debemos marcar la circunferencia total de la lesión.
Se puede hacer de varias maneras, en este caso usamos la punta del asa de diatermia parcialmente envainada y dando corriente de coagulación pura.





Marcando los bordes de la lesión.


Inyección submucosa, es un paso crucial en este pólipo, por su localización tamaño y caracteristicas. Podemos usar diferentes sustancias, lo mas simple es usar suero fisiológico con adrenalina al 1/10.000 o 1/20.000 e indiglo carmín para marcar la submucosa si disponeis de el.








Los cortes intentamos que sean lo mas tangenciales posibles para no profundizar demasiado y no cogeremos mas de 2 cm de tejido.
Un pólipo de este tamaño no se puede resecar en bloque a no ser que realicéis una ESD (disección submucosa).






Tercera resección.



Vamos repitiendo el proceso. Inyección submucosa y resección en fragmentos.










Hasta finalizar la resección.




Cerramos con un clip un vaso marginal que sangraba un poquito...



Y recogemos los fragmentos con una cesta de Roth.





Y Fin.

miércoles, 14 de octubre de 2009

Macro actualización de Imágenes


Hola a todos, he subido un buen número de imágenes endoscópicas, muchas de ellas son bastante interesantes, así que creo que merece la pena verlas.

Como el resto del material que encontrareis en la página son todas imágenes propias. Teneis las imágenes en la presentación que esta en el menú derecho, si pulsais sobre una de ellas la podreis ver en su tamaño original.

lunes, 12 de octubre de 2009

Disección parietal esofágica.

Esto me paso hace 1 año aproximadamente. Se trataba de un paciente con varias dilataciones previas por estenosis esofágica no filiada, tras dilatarlo apreciamos como el balón ha perforado la pared esofágica y ha disecado las capas mucosa y submucosa de la muscular.

Aunque el video es muy espectacular no se produjo perforación libre y el caso se resolvió con tratamiento conservador. Al final del vídeo veréis como intenté cerrar la perforación con clips, sin éxito a pesar de que en el video da la impresión de haberse conseguido.

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domingo, 11 de octubre de 2009

Compresión Duodenal

En este video os enseño la imagen endoscópica que se apreciaba en este caso. El paciente era portador de un Bypass aortobifemoral y fue remitido a nuestra consulta para estudio por presentar anemia ferropénica y fiebre de origen desconocido de 5 meses de evolución.


Tras el video os pongo la discusión del caso tal y como se ha mandado a la jornada de endoscopia digestiva de Barcelona este noviembre.


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Ecoendoscopia Carcinoma de Páncreas.

Otro video interesante, en este caso es un carcinoma cabeza-istmo de páncreas de gran tamaño, con degeneración quística, que se había intentado puncionar de forma percutánea en dos ocasiones sin éxito.
Podemos apreciar la exploración y la punción por ecoendoscopia tanto del componente sólido como del quístico.

Obtuvimos material adecuado para el diagnóstico tras puncionar el componente sólido.

Polipectomía rectal.

Aquí tenéis un video de un pólipo rectal con componente sesil y semipediculado de 9.5 cm de tamaño post fijación.
Lo resecamos de forma completa fraccionandolo y cerramos la escara con clips por observarse un grueso vaso submucoso que había quedado muy superficial.

Nuestra sala de Endoscopia

Os pongo una imagen del equipo preparando nuestra sala de endoscopia en el HARE de Benalmádena para empezar a trabajar, nuestro trabajo nos ha costado que la sala esté así de bien.

Nuestra sala de endoscopias

Primera entrada.

Hola a todos hoy domingo 11 de octubre comenzamos este proyecto cuya finalidad es divulgar técnicas de endoscopia digestiva y servir de ayuda a los profesionales dedicados a la endoscopia para compartir técnicas, videos y material.
Un saludo a todos y comenzamos esta andadura.