sábado, 1 de junio de 2013

Punción Adenopatía por ecoendoscopia

Bueno no es un caso especialmente complejo, pero al ser la primera ecoendoscopia con PAAF que hemos podido hacer en Quiron Málaga, después de un arduo camino me apetecía publicarla.

Caso clínico: paciente de 54 años diagnosticado de  colitis ulcerosa de larga data. Hace 4 se diagnostica de un adenocarcinoma de ciego sobre un adenoma de colon de gran tamaño, el estudio final de la pieza fue T1-N0-M0 y se realizó en principio una resección R0.

Le he resecado igualmente a este paciente un adenoma plano de unos 2 cm en la segunda porción duodenal, técnica que realizamos mediante mucosectomía endoscópica, utilizando el duodenoscopio. Durante un cuadro de dolor abdominal se realiza un tac abdominal encontrando múltiples adenopatías de tamaño inferior a 1 cm, perigástricas, a nivel de la cola de páncreas y para-Aórticas.

Se decide incialmente realizar seguimiento por TAC, pero a los 3 meses las adenopatías habían aumentado en número y algunas en tamaño, por lo que dados los antecedentes tumorales del paciente se decide realziar Ecoendoscopia y PAAF de una de las adenopatías.

Se localiza una accesible perigástrica, cerca de la cola de páncreas y se realiza PAAF con aguja procore de 22g obteniendo un cilindro de la lesión.



Un par de comentarios.

Se usó una aguja de la casa Wilson-Cook modelo procore que permite obtener un cilindro que se procesa para histología en lugar de citología, y que mejora bastante la rentabilidad de las punciones, si bien la técnica de realziar la punción es algo diferente a la habitual (no mas compleja)

Os dejo una imagen de los cilindros que se obtienen con esta aguja.



Se han definido unos criterios ecográficos de malignidad para las adenopatías, que nos ayudarán a puncionar la que sea mas rentable, y que comportan una sensibilidad del 7 8 % y una especificidad del 71%:
               Ecogenicidad baja (hipoecoicos).
               Redondos.
               Bien definidos y
               Superiores o igual a cm de diámetro.

Pero la existencia de estos cuatro signos sólo está presente en el 25% de los casos.

Por ultimo veremos en el vídeo como a veces hay que realzia la punción con un movimiento brusco y seco para evitar que el efecto "tienda de campaña" de la pared gástrica dificulte la progresión de la aguja.

El estudio final de la adenopatía ha sido negativo, con lo que ademas un plus de tranquilidad para nuestro paciente.


lunes, 6 de agosto de 2012

Posicionamiento Endoscópico de una sonda de nutrición enteral. II

Hace ya un tiempo os contaba como poníamos nosotros las sondas nasoyeyunales (NSY), y es una manera muy buena. Hoy veremos otra manera mejor y mas rápida alternativa.

Así lo hago yo. Posicionamiento Endoscópico de una sonda de nutrición enteral.

En este caso se trata de una paciente con pancreatitis aguda grave necrosante que requiere de un sonda NSY para su alimentación. Aprovechando de que disponemos de una nasogastroscopio de 4.9mm de diámetro, lo utilizamos para la terapéutica.

Se entra directamente con el Nasogastroscopio por la nariz y se llega con facilidad a duodeno. posteriormente por el canal de trabajo se pasa una guía rígida estándar de CPRE de 0.35 a duodeno, se retira todo y se pasa la sonda a duodeno sobre la guía, vigilando por endoscopia si queremos su posición correcta, y listo.

Me parece una buena forma de hacerlo, mas fácil y rápido imposible, desde el inicio de la endoscopia al final de la técnica, 7 minutos de reloj.

miércoles, 18 de julio de 2012

Ampulectomía.

La ampulectomía consiste en resecar la papila duodenal afecta de una tumoración (ampuloma), o bien de un pólipo con posibilidades de malignización, o que produzca síntomas, fundamentalmente ictericia en el paciente.

Existen varias formas de realizarla, y básicamente la técnica es muy similar a una polipectomía estándar, con las peculiaridades que tiene hacerla con un endoscopio de visión lateral.

Antes de empezar debemos tener en cuenta los dos grandes riesgos de l a técnica que son: el sangrado y la pancreatitis aguda. Os contare algo sobre la técnica basada en mi corta experiencia, que son 4 casos, y así os debéis de tomar estos consejos.

Antes de indicar esta técnica debemos tener claro que no se trate de un tumor infiltrante por lo que si lo tenemos disponible se debe realizar una ecoendoscopia de la zona y tomar biopsias. La ecoendoscopia de la papila ya tiene su dificultad, y la explicación excede el propósito de este post, pero resumiendo mucho el truco esta en entrar lo mas posible rectificar el ecoendoscopio con la maniobra de CPRE y poner mucha agua para lograr ver la papila.

Se puede realizar la técnica resecando la lesión en bloque, que es lo ideal, o bien de forma fragmentada si la lesión es muy grande. Y respecto a la forma de posicionar el asa, a mi corta experiencia, lo ideal siempre que se pueda es poner la punta del asa en la parte superior de la lesión y posteriormente entrando con el endoscopio podremos abarcar la lesión de arriba a abajo con buena visión. Si la posición del endoscopio no es cómoda lo hacemos de abajo a arriba , pero perdemos el control visual de la lesión distal.
Aunque ha existido cierta controversia creo que hoy en día ya esta claro , y estandarizado, que tras una ampulectomía debemos posicionar un stent de páncreas para evitar la pancreatitis, ya que la cicatrización de la lesión puede inducir una pancreatitis aguda grave. Y no esta de mas canular la vía biliar y realizar una esfinterotomía, ya que igualmente se puede producir una ictericia e incluso una colangitis aguda por cierre transitorio del colédoco distal durante la cicatrización.

Al mes se repasa el caso y se tratan las zonas residuales si es que quedan.

Os dejo un caso realizado junto con el Doctor Juan Melgar,  de un pequeño ampuloma resecado en bloque. tras resecar la lesión, que tuvimos que hacer de arriba a abajo, se anula colédoco se hace una pequeña esfinterotomía e igual se hace en páncreas. Para finalizar se deja un stent de 5 cm 5 fr en Wirsung.

lunes, 23 de abril de 2012

Mucosectomía Rectal

Cada vez estoy mas convencido que a la hora de resecar lesiones de gran tamaño lo mas importante a la hora de realizar la técnica es la planificación e indicación correcta de la misma.

    1.- Decidir si la extirpación endoscópica es técnicamente posible. Esto dependerá fundamentalmente de las características de la lesión, la localización y la experiencia del endoscopista. El tamaño de la lesión es de poca relevancia.

    2.- Decidir si la extirpación endoscópica en adecuada. Debemos considerar este tipo de terapéutica como un acto quirúrgico y ponerla en la balanza con los otros actos quirúrgicos que le podemos realizar al paciente (cirugía laparoscópiac Resección transrectal, etc..).

    3.- Planificar la extirpación y trazar un plan. Planear tiempo suficiente para resecarla, y muy importante trazar un plan previo y seguirlo durante la terapéutica.

En este caso tenemos una lesión rectal tipo LST de unos 6-7 cm, a menos de 10 cm del margen anal y en una paciente de 75 años con conmorbilidades asociadas. Una vez comentado el caso con la paciente y la familia decidimos la extirpación endoscópica.

Técnica:
Comento como lo hago yo, y es tan correcto o erróneo como cualquier otra manera de hacerlo. 

Marcamos los bordes de la lesión antes de empezar. Podemos utilizar la punta del asa, argón, etc..

Yo realizo siempre infiltración submucosa con suero fisiológico e índigo carmín, para marcar la submucosa y crear un espacio virtual que permita resecar la lesión con seguridad. Utilizo jeringas de 20 cc con 17 cc de suero y 3cc de índigo carmín, y no utilizo nunca adrenalina a no ser que exista un sangrado durante la resección. Pincho simple bordeando la lesión y si es posible nunca a través de la misma. Me gusta tener preparados para este tipo de lesiones 4 jeringas de 20 cc antes de empezar (en este caso utilizamos unos 120 cc de suero).

Utilizamos para este tipo de mucosectomías asas rígidas, mi favorita actualmente es el asa rígida de doble trenzado de Olympus de 20mm. Siempre manejo el asa yo, para notar la consistencia del cierre y antes de pulsar corriente cierro el asa de forma prácticamente completa para evitar atrapar la capa muscular. Recomiendo tener ademas asas pequeñas de 1 cm o 1.5 que te sacan de apuros en según que casos.

Para este tipo de lesiones: mucosectomía fraccionada, intentando que los fragmentos sean de unos 2 cm y siempre de lado a lado de la lesión para no dejar islas de adenoma entre las resecciones.

Finalizada la resección se tratan con argón los bordes y todas las zonas sospechosas de una resección incompleta. 

Se recogen todos los fragmentos posible (idealmente todos) utilizando una cesta de recogida de pólipos.

Cerrar la escara con clips es opcional, y generalmente una buena idea. En este caso no lo hicimos porque nos pareció que la cicatriz era demasiado grande.

Os dejo un caso mío y de la Doctora Elena Toscano, planificando bien la técnica y con un poco de suerte con el sangrado vemos toda la terapéutica incluido el tratamiento con argón nos llevo unos 24 minutos.


miércoles, 11 de enero de 2012

Disección Submucosa. Entrenamiento en modelo animal


La disección submucosa (ESD) es una técnica muy poco desarrollada en occidente, que permite retirar en bloque lesiones tumorales del tracto digestivo.  La técnica se ha desarrollado poco en nuestro medio, fundamentalmente por cuatro cosas:


1.- Tiene una curva de aprendizaje larga y laboriosa.
2- Las lesiones accesibles a esta técnica son pocas, por lo que se requieren centros de gran volumen para completar el aprendizaje y mantener habilidades.
3.- Los programas de entrenamiento y la experiencia acumulada en Europa es escasa.
4.- Muchas de estas lesiones se tratan por mucosectomía, que es una técnica sencilla en manos expertas y muy bien asentada en nuestro medio
La técnica clásica de ESD consiste en varios pasos:
1.-Detección de la lesión, definir bordes con cromoendoscopia (indigo o electrónica).
2.-Marcar los bordes de la lesión.
3.-Profundizar un punto distal por donde se inicia el corte de los bordes.
4.-Elevar los bordes de la lesión con suero salino y adrenalina.
5.-Realizar la disección circunferencial
6.-Nuevamente elevar la lesión.
7.-Realizar la disección submucosa
8.-Cauterizar vasos sanguineos, visibles durante la disección, para minimizar el riesgo de sangrado.
9.-Repetir 6,7,8 las veces necesarias.


Se han publicado varios artículos sobre el entrenamiento en la téctica con modelo animal, que nos permitirá familiarizarnos con el material y los pasos necesarios para realzarla. Os recomiendo estos dos que me han resultado muy interesante:


     John Ospina Nieto, MD, MSCG, MSCED,1 Ichiro Oda, MD,2 Noriya Uedo, MD,3 Jesús A. Ospina Nieto, MD, MVT. Proposal for a six stage training course for endoscopic dissection of the submucosa using animal models  Rev Col Gastroenterol / 25 (3) 2010

     E. Vázquez-Sequeiros, D. Boixeda de Miquel, et al.  Training model for teaching endoscopic submucosal dissection of gastric tumors. REV ESP ENFERM DIG 2009; 101 (8): 546-552.

Este mes hemos comenzado con los primeros pasos de entrenamiento en la técnica, con el fin de implantarla en nuestro hospital, comenzando con el modelo de cadáver animal, y aunque promete ser un aprendizaje costoso, creo que el resultado valdrá la pena. Os dejo con una de las primeras resecciones como ejemplo.

Creo que el entrenamiento con este tipo de modelos, que permite disecar la pieza al finalizar la técnica es ademas tremendamente útil para los residentes que están entrenándose en endoscopia, y que se debería incluir de forma sistemática en todos los programas de formación.

Quiero agradecer para finalizar a Olympus el habernos facilitado un gastroscopio de uso animal, ya que todo el material para experimentación animal debe ser específico para este fin.


lunes, 26 de diciembre de 2011

Mucosectomía duodenal

Los pólipos duodenales son poco frecuentes, y menos como este que tenemos: plano, unico y en bulbo duodenal. Pueden aparecer de forma esporádica, o en el contexto de síndromes genéticos como la poliposis adenomatosa o el síndrome de Peutz-Jeghers.

La técnica que usamos para resecar esta lesión no difiere de la clásica que utilizamos en colon: levantar la lesión con una mezcla de suero fisiológico e índigo carmín, y realizar la mucosectomía con el asa de polipectomía. Es muy importante siempre recordar que la pared duodenal es mucho mas fina que la gástrica, y que a efectos prácticos podemos equipararla a la del colon derecho a la hora de ver que técnica es la mas adecuada.

Lo interesante del caso es mostrar como se puede utilizar un capuchón distal, en este caso uno recto y blando, para manipular la lesión y poder enfrentarla correctamente. Al estar la lesión en la cara inferior del bulbo el endoscopio entra de forma tangencial y es difícil enfrentar la lesión. Con la ayuda del capuchón podemos traicionar de la mucosa para ver el pólipo y hacer el estudio pre-resección.

Por ultimo cerramos la escara con hemoclips para evitar complicaciones diferidas, si bien no se apreciaba sangrado.

Os recomiendo por último la guía ASGE a este respecto: The role of endoscopy in ampullary and duodenal adenomas. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 6 : 2006


viernes, 23 de diciembre de 2011



Me gustaría desde este pequeño blog desearos una muy feliz navidad en compañía de vuestros seres mas queridos, y que el próximo año sea lo mas feliz y pleno para todos posible.

Quiero acordarme desde aquí un instante de todos mis pacientes de este año, por la confianza que han depositado en mi, y el gran cariño que he recibido de muchos de ellos.

Tambien quiero agradecer de forma muy especial a mi equipo. Las doctoras Elena Toscano, Judit Cota, Marta Lozano, Mari Carmen Lopez y Angeles Perez Aisa, su apoyo y confianza, y el ser tan grandes personas, como inmensas profesionales. Y a mi familia por tolerar mis ausencias por cuestiones laborales.

Gracias a todos los que visitáis esta página a diario.